唤醒脑部手术患者心理健康的初步分析

姚佳辰　王星雨

【摘 要】 目的：探讨经过常规的术前心理辅导，术中唤醒手术是否比全麻手术引起患者更多的心理问题。方法：选择复旦大学附属华山医院神经外科2019年3月至2019年7月收治入院的46例脑肿瘤患者，23例行唤醒手术的患者为唤醒组，23例行常规全麻手术患者为对照组。两组患者入院后均接受常规的心理疏导。比较两组术前、术后3d、术后7d的焦虑和抑郁评分。评估表格采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、20项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale 20，HAMD20）。结果：常规全麻手术和术中唤醒手术患者的年龄，性别，病灶良、恶性均无显著差异（P>0.05）。唤醒组和对照组的术前、术后3d和术后7d的焦虑和抑郁评分均无显著差异（P>0.05）。结论：经过常规的心理疏导，唤醒手术并不会引起患者更多的心理问题。

【关键词】 唤醒脑部手术;心理健康;焦虑;抑郁

术中唤醒是在切除病变前将病人从麻醉状态下唤醒（因为脑部本身没有疼痛神经），利用神经电生理技术精确定位脑重要功能区并探询病变与功能区的关系。实施术中唤醒手术切除术不仅达到了最大程度切除肿瘤并保留功能区的目的，而且现代麻醉技术可以有效保证病人对手术过程无记忆，避免了给病人造成精神伤害。神经外科术中唤醒会给病人带来一种特殊的心理与躯体体验，因此诱发心理障碍的可能性更大。本文主要探讨经过常规的术前心理疏导，术中唤醒手术是否比全麻手术引起患者更多的心理问题。

1 资料与方法

1.1研究资料

选择复旦大学附属华山医院神经外科2019年3月至2019年7月收治入院的46例脑肿瘤患者，本研究获复旦大学附属华山医院伦理委员会批准。入组标准：1）影像学资料明确颅内有占位性病变;2）年龄20～75岁，男女不限;3）患者本人自愿加入本研究。排除标准：1）既往有精神疾病史;2）伴有严重或不稳定的心、肝、肾、内分泌、血液等内科疾病;3）术后3d，患者意识仍未完全恢复;4）研究期间，患者出现明显不配合情绪。

1.2 方法

1.2.1 方案设计 本研究以唤醒脑部手术患者为研究对象，以常规全身麻醉脑部手术患者为对照，采用单盲设计（对患者焦虑、抑郁进行评估的护士并不知道患者采用哪种麻醉方式）。本研究对每位患者共进行3次评估，包括术前、术后3d和术后7d。

1.2.2 一般护理干预 入院当天，两组患者均能收到术前书面指导材料，包括《神经外科手术知识》、《脑部唤醒手术知识宣教手册》发送给患者。入院当天由责任护士看望患者及家属，耐心听取其意见及要求，获得患者及家属的信任。并逐渐地介绍手术切除肿瘤、提高手术后生存质量的优越性和必要性，介绍手术的优点，使患者及家属正确对待手术的危险性及脑功能区神经肿瘤的预后。同时，介绍相同手术后患者之间进行交谈，获取手术中成功配合的经验。

1.3 评定工具和方法

一般资料包括性别、年龄、肿瘤性质。采用HAMA评估患者的焦虑症状，HAMD20评估患者的抑郁症状，量表评定有一位经过培训的护士独立完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0处理数据，采用t检测比较组间差异，采用χ2检验比较两组间性别构成，肿瘤良、恶性等，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 唤醒组和对照组一般资料比较

唤醒组23例，男性15例，女性8例;年龄20～61岁，平均（44.3±11.7）岁;良性肿瘤3例，恶性肿瘤20例。对照组23例，男性12例，女性11例;年龄24～73岁，平均（47.4±12.8）岁;良性肿瘤7例，恶性肿瘤16例。两组间性别构成（χ2=0.807，P=0.351），年龄差异（t=0.670，P=0.511），肿瘤良、恶性构成（χ2=2.044，P=0.141），差异均无统计学意义。

2.2 唤醒组和对照组手术前、后焦虑和抑郁症状比较

两组术后3d和术后7d的HAMA评分，HAMD20评分唤醒组和对照组間差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

3 讨论

脑功能区病变的手术容易损伤运动、感觉、语言、记忆等神经功能，如何最大程度的避免神经功能受损是手术成败的关键[1-3]。凭借传统的解剖定位甚至神经导航也很难做到，在最大程度地切除病灶同时不损伤重要的神经功能。为了尽可能多地保留患者的神经功能，唤醒脑部手术得到了广泛的运用。唤醒脑部手术是指在切除脑功能区病灶时，使患者保持清醒和合作，以便持续监测各项重要脑功能，患者合作和恰当的麻醉管理是唤醒脑部手术成功的关键。

手术患者的主导心理是焦虑紧张，护理干预的中心任务是使患者感到安全放松，减轻焦虑紧张心理，因此术前护理干预应阐明手术的重要性和必要性，及时介绍术中相关人员，术前、术中均应该积极与患者沟通，使患者熟悉工作人员，了解手术情况，身心放松，情绪稳定，顺应手术计划的实施。纪玉桂报道[4]，通过对脑部唤醒手术患者的术前心理干预，术后患者焦虑评分明显下降，差异有显著性意义。

唤醒手术过程中的应激反应和对唤醒手术方式的恐惧会引起患者术前和术后的精神心理改变，产生创伤后的心理障碍。术中唤醒状态下施行脑部手术，对患者躯体功能和心理承受能力都是严峻的挑战，陌生环境和躯体不适感可对患者造成不良心理影响，约有50%的患者将手术过程列为他们所经历的最恐怖的事件之一[5]，手术器械噪音、特殊体位，以及头架带来的不适感均会给患者带来恐惧感。杨明媛等报道，41.1%（30/73）的唤醒患者存在术中知晓，但并未让其感到恐惧和恐慌，这与术前医患间的充分沟通和积极暗示、唤醒过程中的适度镇静、手术环境综合控制密切相关[6]。但国外的一项调查研究对26例术中唤醒麻醉患者进行唤醒麻醉的观念、回忆、满意度及术后恢复情况进行调查，其中大多数患者对唤醒麻醉方式表示理解，术中感觉舒适，满意度高;26.9%（7/26）的患者术后主诉存在术中知晓，其中7.7%（2/26）患者术中感觉有轻度疼痛，11.5%（3/26）感觉不舒适，15.4%（4/26）出现恐惧感，另有3.8%（1/26）极度恐惧[7]。

国内其他学者就唤醒脑部手术对患者心理健康问题也做过相应地研究[8]，虽然均得出喚醒脑部手术不会引起患者更多心理问题，但这几项研究均为术后回顾性调查，没有对患者术前焦虑与抑郁水平的评估，而且部分调查由患者家属代为完成。在本研究中，唤醒组术前、术后3d和术后7d的焦虑和抑郁水平都高于对照组，但两组间的差异均无统计学意义。因此笔者认为，唤醒手术不但能使患者的肢体运动和感觉功能获得最大程度的保留，而且经过常规的术前心理疏导，唤醒手术并不会引起患者更多的心理问题。

本研究还发现，两组术后3d的焦虑和抑郁水平均高于术前，与相关的文献报道不同[9]，但这些差异并没有统计学意义。患者术后3d的焦虑和抑郁水平是否确实超过术前，其原因仍需要进一步研究。

本研究的不足：1）没有考虑患者教育程度、病程长短等可能影响评估结果的因素;2）只评估了术后短期内的焦虑和抑郁水平，对患者术后中、长期的心理问题没有进行研究;3）因研究时间有限，积累的病例数较少。

参考文献

[1] Hagen S，Mitchel S B，Paul F，et al.Preoperative magnetic source imaging for brain tumor surgery：a quantitative comparison with intraoperative sensory and motor mapping[J].J Neurosurg，2002，（97）：1333-1342.

[2] Manninen P H，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery：A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol[J].Anesthesia & Analgesia，2006，102（01）：237-242.

[3] Keifer J C，Dentchev D，Little K，et al.A retrospective analysis of a remifentanil/propofol general anesthetic for craniotomy before awake functional brain mapping[J].Anesthesia & Analgesia，2005，101（02）：502-508.

[4] 纪玉桂.术前心理干预对术中唤醒患者焦虑情绪的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（06）：1298-1299.

[5] Palese A，Skrap M，Fachin M，et al.The experience of patients undergoing awake craniotomy in the patients' own words： a qualitative study[J].Cancer Nursing，2008，（31）：166-172.

[6] 杨明媛，耿莹，王刚，等.神经外科术中唤醒对患者术后神经心理功能的影响[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12（06）：701-706.

[7] Manchella S，Khurana V G，Duke D，et al.The experience of patients undergoing awake craniotomy for intracranial masses： expectations， recall， satisfaction andfunctional outcome[J].Br J Neurosurg，2011，（25）：391-400.

[8] 廖维.神经外科术中唤醒麻醉患者术后神经心理功能与生活质量观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（15）：18-19.

[9] 胡齐，周杰，陈义天，等.脑胶质瘤患者手术前后近期心境障碍的临床研究[J].中华神经外科杂志，2018，34（06）：623-626.

*王星雨为本文通讯作者