广西紧密型医联体典型模式分析▲

庞 婷 韦 波 冯启明 朱平华

(广西医科大学1 信息与管理学院，2 人文与社会科学学院，南宁市 530021，电子邮箱：844620992@qq.com)

根据合作紧密度,医联体可分为松散型、半紧密型和紧密型3种形式[1]。当前医联体大多为松散型,且由于松散型医联体涉及产权、人员和利益驱动等问题,难以调动医院参与的积极性[2]。而紧密型医联体对人、财、物统一调配使用,资源使用效率更高,所取得的综合效益比另两种医联体高[3]。2018年,广西制定了《广西医疗联合体建设考核方案》[4],并开展了全区医联体的考核评价工作,以了解紧密型医联体建设、双向转诊政策的落实情况，其中上林县、灌阳县、三江县的考评得分较高[5]。本文通过分析广西南宁市上林县、柳州市三江县、桂林市灌阳县紧密型医联体的构建现状,总结典型模式的主要做法与改革成效,查找苗头性问题,并提出优化建议,为推进广西紧密型医联体建设提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 (1)2017～2019年国家及广西颁布的与医联体建设相关的政策文件；(2)访谈资料来源于2019年7月与广西多家医联体成员单位的院长、行政管理人员、业务骨干等人员就医联体建设情况及改革过程中的难点进行面对面洽谈的记录；(3)数据均来源于广西卫生健康委员会统计信息中心及2018～2019年期间本课题组前往南宁市上林县、柳州市三江县、桂林市灌阳县等地开展医联体建设与发展情况的实地调研数据。

1.3 统计学分析 采用EXCEL 2010和SPSS 17.0软件建立数据库并分析门诊人次、住院人次、转诊人数、药占地等指标，计算定基增长率和年均增长率。

2 广西紧密型医联体的典型做法

2.1 紧密型县域医共体—以南宁市上林县为例 2019年，广西共建立276个县域医共体,乡镇卫生院参与率为77.53%[5]。上林县自2014年开始组建以县人民医院为龙头,囊括9家乡镇卫生院的半覆盖紧密型县域医共体；2016年将县级3家医院(县人民医院、县中医院、县妇幼保健院)和10家乡镇卫生院纳入医共体,探索构建紧密型县域医共体。主要做法如下：(1)组建上林县医院内部管理委员会,统筹协调医共体建设相关事宜,医院内部管理委员会有管理权和监督权。(2)运行机制方面，坚持“三不变、三统一”原则,保留原来机构的设置和隶属关系、职能和任务、收费标准,同时将人员、财务、业务进行统一调配、管理[6]。(3)管理体制方面，县委、县政府放权,医疗机构享有人事自主权,实行管办分开；采用“县招乡用”“县乡统编”“全员竞聘”的方式促进人员自由流动；医共体内绩效工资政策相同,重点向业务骨干和突出贡献人员倾斜；选派技术骨干、专家团队、管理人才，通过定期轮换、长期蹲点、挂职等多种方式与乡镇分院建立帮扶关系,有针对性地开展技术指导,同时乡镇分院挑选优秀医务工作者到上级医院学习。

2.2 县域公立医院集团—以桂林市灌阳县为例 2017年桂林市灌阳县将3家县级医院、9家乡镇卫生院、138个村卫生室组建为公立医院集团,开始探索县域公立医院集团模式。其做法为：(1)集团按照公司化管理,集团院长为唯一法人代表,实行现代医院管理制度和法人治理结构；(2)成立公立医院集团管理委员会,推进管理体制、运行机制改革,决定集团规划、绩效考核等重大事项；(3)整合人、财、物力资源,由集团统一调配、使用和管理；(4)整合集团内各医疗机构的编制,不改变人员原本的编制身份。

2.3 托管式紧密型三二医联体—以柳州市三江县为例 三二医联体是广西首创的医联体模式,指由三级医院牵头,联合县级二级医院组建的医联体。柳州市工人医院与三江县人民医院组建的托管式紧密型三二医联体主要做法为：(1)保持三江县人民医院自身隶属关系、人员身份、资产归属、债权债务关系、单位性质不变,将绩效分配权、领导班子调整建议权、人事管理权及中层干部任免权转给柳州市工人医院代管；(2)县级医院组建巡回医疗队定期下乡开展业务技能讲座、示教查房、疑难病讨论等交流；(3)利用柳州市信息化平台建设广西首家“互联网+”紧密型医联体,开展远程疑难重症会诊、专家门诊、远程查房等服务。

2.4 小结 上述地区的政府部门及相关医院对紧密型医联体建设的认识比较明确,意见相对统一,有助于推动紧密型医联体工作稳步前进。3种医联体典型模式均由县委县政府积极推动完善体制机制建设。上林县委书记亲自抓医联体建设的工作,布置相关改革任务,给予政策支持；同时,在人事制度改革方面,上林县探索实施“县编乡用、乡编县用”的灵活编制管理方式,盘活人力资源存量,一定程度上为其他地区医联体的人事制度改革拓宽了思路。灌阳县成立以县长为主任的灌阳县公立医院集团管理委员会,组建统一法人的灌阳县公立医院集团。三江县委县政府直接与柳州市三级公立医院对接,将县级公立医院管理权从属地政府转换到市级三甲医院手中,以“开放管理、让渡权力”的思路探索托管式紧密型三二医联体建设。

在广西其他地区,部分县(市)地方党委政府的重视程度不足,不落实“一把手”负责制,导致紧密型医联体建设难以持续推进；各医疗机构对医联体的认识还停留在对口支援的层面上,部分医疗机构领导班子的认识也不到位,导致医联体建设发展遇到瓶颈；此外,由于县乡财政“分灶吃饭”,县乡两级医院分别属于公益二类、一类事业单位,乡镇卫生院的绩效分配不能享受县级绩效工资分配标准,不利于基层医疗机构人员积极性的调动。因此，丞须解决制约广西紧密型医联体建设的瓶颈问题。

3 广西紧密型医联体典型模式的改革效果

3.1 县域内医疗服务量明显增长 构建紧密型医联体后,上林县、灌阳县、三江县的县域内就诊率、医疗服务量均有明显提高。

与2014年相比,2018年上林县人民医院门诊人次、住院人次分别增长26.72%、22.45%,县妇幼分院门诊人次、住院人次分别增长19.80%、57.51%,县中医院分院门诊人次、住院人次分别增长69.47%、110.67%。见表1、表2。2014～2017年上林县人民医院、县中医分院、县妇幼分院业务收入年均增长率分别为11.77%、16.04%、9.63%,见表3。

与2016年相比,灌阳县人民医院2017年门诊量增长5.31%,业务收入增长8.67%；县妇幼保健院门诊人次、出院人数分别增长40.03%、57.52%,业务收入增长26.00%。见表4、表5。

2015～2017年,三江县人民医院门诊人次、出院人数、业务收入年均增长率分别为10.00%、7.17%、20.49%；县中医院门诊人次、出院人数、业务收入年均增长率分别为14.45%、34.94%、61.35%；县妇幼保健院门诊人次、业务收入年均增长率分别为16.42%、0.41%。见表6、表7。

表1 2014～2018年上林县级医院门诊量变化情况(万人次)

注：定基增长率均为与2014年相比。

表2 2014～2018年上林县级医院住院量变化情况

注：定基增长率均为与2014年相比。

表3 2014～2017年上林县级医院业务收入变化情况(万元)

表4 2016～2017年灌阳县级医院医疗服务量变化情况

表5 2016～2017年灌阳县级医院业务收入变化情况(万元)

3.2 县乡两级转诊情况 2015～2018年上林县共计上转7 913人次,下转1 325人次；上转人次数、下转人次数均呈负增长，见表8。灌阳县2014～2015年无下转人次数,2016年下转人次数为1 852人,实现零突破；上转人次数由2014年的6人次增长至2016年的12人次,年均增长率为41.42%，见表9。三江县2014～2016年上转、下转人次数年均增长率分别为-7.69%、-1.57%，见表10。

表6 2015～2017年三江县级医院医疗服务量变化情况

表7 2015～2017年三江县级医院业务收入变化情况(万元)

表8 2015～2018年上林县县乡两级双向转诊情况(人次)

表9 2014～2016年灌阳县县乡两级转诊情况(人次)

表10 2014～2016年三江县县乡两级转诊情况(人次)

注：—为缺失数据,*为2014～2015年的年均增长率。

3.3 基层医疗卫生机构服务能力水平有一定改善情况 基层医疗卫生机构经过医联体内多种形式的帮扶,其服务能力水平获得一定程度的提升。2018年,上林县乡镇分院门诊人次、住院人次分别为42.13万人次、51 552人次,与2014年相比分别增长11.66%、73.44%。见表11。但三江县和灌阳县2014～2016年乡镇卫生院门急诊人次和出院人数的年均增长率呈负增长。见表12。

表11 2014～2018年上林县乡镇分院业务量增幅情况

表12 2014～2016年三江县、灌阳县乡镇卫生院医疗服务量

3.4 县级公立医院药占比逐年下降 2014～2016年上林县中医分院、县妇幼分院、县人民医院药占比均呈逐年下降的趋势,2017年上述3家县医院的药占比虽有小幅上升，但与2014年相比,分别下降了5.58%、2.53%、1.56%,见表13。2017年,灌阳县中医院、县妇幼保健院、县人民医院药占比与2016年相比分别下降了3.48%、4.62%、1.37%,见表14。2015～2017年,三江县妇幼保健院药占比下降了2.45%,而三江县中医院和县人民医院的药占比有逐年升高的趋势,但依然控制在30%以下,见表15。

表13 2014～2017年上林县级医院药占比变化情况(%)

表14 2016～2017年灌阳县级医院药占比变化情况(%)

表15 2015～2017年三江县级医院药占比变化情况(%)

4 广西紧密型医联体存在的主要问题

4.1 缺乏完善的利益分配机制 医联体内部各方利益如何平衡是紧密型医联体持续发展的关键。当前,上述3种紧密型医联体内部依然缺乏可持续的利益分配机制。首先表现在龙头医院多出于公益目的对下级医院输出人才、技术,此做法除增加上级医院的人力成本之外,其自身业务也受一定影响。而下级医院依然担心上级医院将患者“虹吸”上去,进而影响自身发展[7]。其次,各医联体内的转诊多为单向转诊,患者依旧集中在医联体牵头单位。再次,各医联体虽在构建原则中突出强调统一调配、管理和使用人、财、物力资源,但尚未形成实体的资源共享中心,难以实现深层次的统筹和有效统一。

4.2 医联体内各级医院信息化建设滞后 医疗信息的互联共享是构建紧密型医联体的必要条件,然而当前各级医院信息化水平不一,尚未建立一个有效的信息交互机制。由于政府缺乏对区域信息系统的统一规划和投入,再加上国内目前还没有高度统一的医联体信息共享交互平台可供参考、使用,导致各级医院使用的医疗信息系统由不同软件公司开发[8],难以实现有效的信息对接。例如,三江县作为广西少数民族贫困县,交通不便使长期技术帮扶、对口支援工作难以持续,而信息化建设的滞后使得数据传输、远程指导、资源共享难以实现,这道“信息屏障”给紧密型医联体的发展增加了阻力。

4.3 紧密型医联体内人力资源配置与共享问题凸显 人力资源配置与共享问题是制约紧密型医联体持续发展和深度合作的瓶颈问题[9]。3种医联体模式虽然都采用了下派专家、人员进修、统筹编制等多种方式推动人力资源的有效流动,但实际效果并不理想,主要原因为：(1)薪资待遇对下派人员的吸引力不足,其绩效难以准确评估,且下派人员大多出于晋升的考虑,帮扶时间不长且难以持续；(2)进修、培训名额少,培训内容缺乏针对性,进修人员难以将学到的技术在基层开展。此外,基层“招人难”“留不住”问题凸显。调研发现许多乡镇卫生院多招聘大专生,定向签约生大多是“期满便走”。

4.4 医保支付政策的经济杠杆作用尚未有效发挥 2017年，广西选择柳州市作为按疾病诊断相关分组付费方式改革的试点城市,2019年全面推开此项改革工作，但还在探索之中。虽然上林县、灌阳县、三江县都降低了基层首诊患者医保赔付的起付线,并调整共付比例,但这种差异性医保支付政策对引导患者有序就医的作用较有限。医保基金浪费现象突出,医保这个强劲的经济杠杆还未能将其有效作用发挥出来,合理的医保配套政策有待建立与完善[10]。

5 对策建议

5.1 发挥政府主导作用,多方联合发力,完善相应配套机制 政府作为公立医院的举办方、监管者,在推动紧密型医联体建设中应发挥主导作用[11]。紧密型医联体的建设,不能单靠医院自发组织或某一部门出力,应上升到政府行为,由政府出台相应政策来打破多方面障碍,如行政区域划分、财政投入、人事管理等,各部门需明确职责、共同发力,打通上下级医院壁垒,才能确保紧密型医联体的持续性发展。

5.2 加快推进信息化建设,打破医联体内的信息屏障 紧密型医联体的有效运转依赖高水平的信息化建设,只有实现医联体内部的信息共享,才能让不同层级的医疗机构将医疗服务过程与资源进行整合,实现无缝对接服务[12]。在当前医联体各成员单位信息化水平不一的情况下,依靠某一家医院搭建信息化平台的做法难以实现信息资源的有效共享[13],需加快推进远程医疗协作网的建设,采用新建或标准化改造方式,在每个市(县)建设一套高效实用的远程医疗系统,促进医联体内远程医疗、教学、培训等服务的实现,以此打破信息孤岛效应。

5.3 建立有效的分工协作机制,推动分级诊疗制度实施 医联体内上下级医疗机构除了通过技术指导、对口支援等方式建立合作关系,还可学习安徽天长市医共体的先进经验,结合广西实际情况建立有效的分工协作机制：(1)根据不同功能定位,逐步完善各级医疗机构的收治病种目录及转诊病种清单,使医务人员转诊时“有法可依”；(2)转诊不应只局限于单一医联体内,可根据医疗机构各自强项和特色,将不能收治的患者转诊到其他医联体,实行关联转诊,但前提是各医联体之间需形成互利合作的共识并达成协议[11]。

5.4 统筹医联体内人员编制存量,建立流动编制池 广西医联体下一步建设可通过盘活不同层级医疗机构人员编制资源来解决基层人才短缺问题[14]。建议推广上林县引才用才的方法：(1)采取县乡统筹、县招乡用的办法,建立流动编制池,解决县级医院有人无编、乡镇卫生院有编无人的困境；(2)全员竞聘激发医务人员工作积极性。此外,应制定有针对性的待遇补偿政策,在不改变原有工资待遇的基础上,待遇补偿政策应涉及医疗、住房、子女教育等方面。

5.5 积极探索疾病诊断相关分组付费方式改革,转变医保导向 怎样发挥医保政策在医联体建设中的经济杠杆作用,是紧密型医联体建设亟须解决的难题。根据广西壮族自治区医疗保障局和卫生健康委颁布的《全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》,广西将按照“统一编码、统一分组、统一点数、分步实施”的原则推行疾病诊断相关分组付费方式改革,以应对当前医保基金增速快,医保基金浪费现象突出的问题。下一步,广西可总结推广柳州市经验,进一步规范医保定点医疗机构病案首页数据和医疗结算数据,确定分组规则及点数,逐步完善医保配套政策。其次,将医保支付方式改革定位在全民医保改革的关键位置,把医保的导向转变到“保健康”上,促使患者、医生、医院共同受益。