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多学科协作护理模式在新型冠状病毒肺炎危重症患者中的应用

2020-06-19程丽丽王金金

关键词:危重症肺炎护士

程丽丽, 王金金, 谢 丽

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 小儿外科, 湖北 武汉 430030)

新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。经呼吸道飞沫传播和密切接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径,且人群普遍易感[1]。华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区是武汉市新型冠状病毒肺炎危重患者救治定点医院,承担新型冠状病毒肺炎危重症患者的救治工作。多学科协作护理模式是由医疗队医师、专科护士、各科室护士、医院感染控制老师、心理咨询师、营养师、康复锻炼师组建的以患者为中心的照护团队,通过学科间的合作为病人提供综合性、一体化的照护[2]。新型冠状病毒肺炎危重症患者年龄偏大,且多数患者合并多种基础疾病,包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等,依从性差。此外,患者在隔离治疗期间可能出现孤独无助感、失望等心理问题,给治疗和护理带来了巨大的挑战。医院科室通过开展多学科合作护理模式,旨在确保危重症患者的救治效果,改善患者预后,现将护理经验总结如下。

1 临床资料

2020年2月10日—3月8日,共收治新型冠状病毒肺炎患者86例,按国家卫生健康委员会办公厅颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》诊断标准[3]:①轻型为临床症状轻微,影像学未见肺炎表现;②普通型为具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现;③重型符合下列任一条:呼吸窘迫,呼吸频率≥30 次/min;静息状态下,脉搏氧饱和度(SpO2≤93%;动脉血氧分压( PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa;④危重型为符合下列任何一条:出现呼吸衰竭,且需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

86例患者中普通型6例,危重症80例。危重症患者年龄47~92岁;合并1项或多项基础疾病者47例,其中合并脑梗7例、心脏疾病28例、糖尿病15例、慢性肾脏疾病8例、高血压36例;入院时22例患者存在心理应激障碍、18例出现拒绝进食的情况。

危重症患者均需持续吸氧,45例患者采用鼻导管吸氧3~5 L/min,16例患者采用鼻导管加面罩吸氧5 L/min,7例使用高通量治疗仪辅助通气,8例使用无创呼吸机辅助通气,4例患者采用气管插管有创呼吸机辅助通气,均可维持血氧饱和度95%~100%。此外,2例患者开展连续性肾脏替代治疗(CRRT)。截止2020年3月8日,康复出院51例,死亡1例,出院危重症患者病程7~22 d,平均11.20 d。22例入院时存在心理应激障碍的患者均有效缓解,无新增心理应激障碍。

2 护理管理方法

2.1 组建团队

组建多学科协作护理团队,包括重症医学科医生、呼吸科医生、感染科医生、心内科医生,内分泌科医生、康复科医生、精神科医生、医院感染控制老师、各科室护士长、及18名多科室具有丰富临床经验的联络护士组成。护理团队中个案管理师2名,二级营养师2名,心理咨询师3名;重症医学科护士8名,呼吸科护士5名,急诊科护士3名,康复科护士2名。由丰富临床经验的重症医学科护士长共担任团队组长,团队成员职责分工见表1。

表1 多学科团队各成员工作职责

2.2 实施方案

2.2.1 规范人员培训: 完善各项培训内容,包括住院环境学习、防护装备穿脱、责任制整体护理方案,新型冠状病毒肺炎疾病相关知识、知晓患者治疗方案、护理措施等,借助网络平台实现全员学习打卡,运用“问卷星”在线问卷平台及现场提问等方式对培训内容进行考核,考核合格方可上岗,对于考核不通过的人员给予“一对一”的指导,直至考核合格为止。

2.2.2 精准化工作模式: 制定详细的工作流程,每日晨会交接班,召开小组会议总结前一天工作,由主治医师组织开展对疑难危重病例的讨论,要求团队成员共同参与,并对护理实施效果进行总结、分析,确保护理质量和患者安全。18名护士分为6组,每组3人在隔离病房工作4 h,每一组指定具有丰富临床经验的护士担任小组协调人员,负责评估病情、发现主要护理问题、制定计划、明确目标、措施落实及反馈,为新型冠状病毒肺炎危重症患者提供全程、动态、连续的照护。各科护士长每日深入隔离病房,对护理计划的制定是否符合患者需求、护理措施是否按计划落实、护理措施落实的效果等内容进行质量控制。依据《新型冠状病毒肺炎危重症患者护理评估单》对患者生命体征、吸氧流量及方式、血氧饱和度、出入量、饮食摄入、睡眠状况、心理状况、自理能力、活动状况及皮肤状况进行全面评估,做出护理诊断。

对于患者突出的护理问题,由相关资质或专科的护士及医生共同对患者进行进一步评估,制定个体化的护理措施。本组病例中22例存在明显心理应激障碍(PHQ-9抑郁量表及GAD-7焦虑量表),由心理咨询师对患者采用多形式的访谈方式,深入了解患者担忧、恐惧的问题,制定个体化心理护理措施,并给予追踪反馈。对于呼吸功能较差的患者,由呼吸科医生及护士共同参与评估患者检查的各项指标、选择氧疗方案及呼吸改善方案,并及时评价治疗效果,明确护理措施;营养不良风险及拒绝进食患者,由营养师评估营养需求,制定详细、具体的营养摄入及补充方案。护理措施由责任护士严格落实,动态反馈效果。组长及小组长利用《新型冠状病毒肺炎危重症患者护理清单》质控落实情况,并给予反馈及指导。患者出院前,康复科医师和护士通过播放视频、真人演示的方式指导患者康复训练,并为患者制定出院康复计划。

2.2.3 关注心理建设: 突发疫情会给医护人员及患者带来巨大的心理压力。在做好个人防护的基础上,心理咨询师主动接近患者,向其介绍该病的发生原因、传播途径、治疗过程等,尽量满足患者的各种需求,传达亲友的问候。

2.2.4 延续护理: 建立《新型冠状病毒肺炎患者出院随访制度》及登记本,团队中个案管理师负责在患者出院3 d、7 d、14 d、1月随访患者,落实患者用药依从性及效果评估、居家隔离及复查状况、心理压力及应对方式,并进行居家康复指导。

2.3 发挥治疗重点环节多学科团队工作优势

新型冠状病毒肺炎临床治疗中,由于特效药物的缺乏以及对疾病导致组织器官病理改变的认识不足[4-5],多药联合应用易出现药物不良反应,导致脏器功能受损或加重原有的脏器功能障碍。责任护士密切观察药物反应,出现不良反应应及时汇报。多学科团队为患者制定立体、综合、个体化的护理方案,护理过程中关注患者治疗、病情观察、营养、心理、康复等一系列需求,实现以人为本的护理理念。

2.4 工作成效评价

将患者的基本资料、治疗方案、护理计划、转归情况、出院随访数据录入数据库,统计住院时间、并发症发生率、死亡率、出院后核酸阳性发生率、心理应激障碍发生率等数据。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎重症患者多合并基础疾病,年龄普遍偏大,容易出现心理应激障碍,且营养问题突出。程克斌等[6]研究报道44.28%危重症患者合并一种至多种基础疾病,张家瑛等[7]研究提示新型冠状病毒肺炎患者容易出现营养不良,且对于伴有慢性基础疾病的患者,营养不良的发生率更高。国家卫生健康委员会及国家中医药管理局最新印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中提到,临床上在注重防控新型冠状病毒肺炎的同时,也应重视对各类人群进行心理干预[1]。多学科协作护理模式下,医护人员能够更加主动的关心患者的心理需求[8],更全面地评估及观察病情变化,这能够增加患者对医护人员的信任,提升患者依从性及对治疗的信心。

多学科护理团队是一个多角度、多层次专业护理团队,小组所有成员在分工明确的基础上密切协作,为患者提供具有针对性,专业化、个体化护理服务。将多学科团队合作模式贯穿于新型冠状病毒肺炎危重症患者整个护理过程,考虑到护理对象复杂的病情及需求,改变了传统的单一、独立的护理理念,能够更好地依据患者个体差异,以充分的证据作为护理依据,提高新型冠状病毒肺炎危重症患者治疗效果。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。

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