胰腺来源腹膜假黏液瘤1例报告并文献复习

王 冰 马瑞卿 史冠军 夏 奥 许洪斌

(航天中心医院黏液瘤科，北京 100049)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)是一种以腹腔充满黏液样肿瘤种植为表现的临床罕见疾病。通常认为，腹膜假黏液瘤是来源于阑尾的黏液性肿瘤[1]。然而，腹膜假黏液瘤也可以偶然发现于其他器官，比如卵巢、结直肠、胃、胆囊、胰腺等[2-4]，临床上更为罕见。国外报道的胰腺来源腹膜假黏液瘤主要以个案为主，而国内尚无相关报道。2018年6月本院收治了1例胰腺来源腹膜假黏液瘤，通过手术治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性，51岁。2015年5月因上腹部胀痛就诊于当地医院，腹部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)提示：胰头上区囊性占位病变，胆囊内胆汁淤积。于2015年5月18日行胰腺黏液囊腺瘤切除+胆囊切除术，术中探查见：胆总管十二指肠上段后方可见一囊性肿物突出于胆总管右侧缘，大小约4 cm×2 cm，紧邻胆总管但与胆总管不相通，肿物底部深入胰头后方，在近底部切开肿物，其内为透明黏稠液体，根部有一小口，用细胆道探子插入开口，确认通向胰管，胰管远近端均通畅。腹腔无腹水，肝脏、胃肠道、胰腺、腹膜未见明显占位及结节，胰腺质地稍硬，肝门部、肠系膜、盆腔未见明显肿大淋巴结。术后病理报告：胰腺黏液性囊腺瘤，局灶交界性。慢性胆囊炎。术后未予特殊治疗。2018年2月再次出现腹胀伴腹痛，逐渐加重，就诊于当地医院，正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(positron emission computed tomography,PET-CT)提示：1)双附件区肿物，考虑恶性可能性大；2)肠系膜及大网膜弥漫性增厚，转移可能性大；3)腹盆腔积液。查血清肿瘤标志物：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)：2.71 ng/mL，癌抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)：260.5 U/mL，CA199:24.9 U/mL。为行进一步减瘤于2018年3月6日在全身麻醉下行粘连松解术+减瘤术(全子宫双附件大网膜切除+盆腹腔腹膜切除术)。术中探查：淡黄色腹水量约1 000 mL，腹盆腔尤其上腹部肠管、网膜、腹壁明显粘连，子宫正常大小，浆膜层粗糙，左卵巢肿物5 cm×4 cm，右卵巢肿物4 cm×3 cm，均可见菜花样病灶，子宫前后反折腹膜及盆腹腔腹膜广泛肿瘤性病灶。阑尾表面光滑，盲肠、肠管表面及结肠肝区、脾区、横结肠、乙状结肠及肝膈表面等多处0.1～4.0 cm癌灶。术后病理：腹膜低级别黏液性肿瘤，病变累及双侧卵巢、腹壁、部分大网膜(建议排查消化道包括阑尾及胰胆)。双输卵管、子宫、宫颈未见特殊。术后恢复顺利。为行进一步治疗来本院就诊。入院后进一步查血肿瘤标志物示:CEA:1.61 ng/mL，CA199:6.51 U/mL，CA125:198.60 U/mL，CA242:10.38 U/mL。腹部CT提示：胰腺受压改变，实质密度及增强扫描未见明显异常，胰管轻度扩张(图1)；阑尾及回盲部显示可。腹部超声提示：胰管增宽，右下腹阑尾未见明显异常。胃肠镜检查未见占位等病变。

图1 腹部CTFig.1 Abdominal CT A:Cross section showed pancreatic compression and mild dilatation of pancreatic duct；B:Coronal plane showed pancreatic compression and mild dilatation of pancreatic duct； Arrow showed the mild dilatation of pancreatic duct; CT: computed tomography.

1.2 方法

2018年7月6日在全身麻醉下行减瘤术、剖腹探查、复杂肠粘连松解术、膀胱镜检查输尿管支架置入术、阑尾切除，腹膜病损切除、扩大右半结肠切除、脾脏切除、肝圆韧带胃小网膜切除、术中腹腔热灌注化疗、引流管置入术。术中取20 mL腹水送检肿瘤标志物结果显示：CEA：3 451.94 ng/mL；CA199:75.50 U/mL；CA125:2 131.10 U/mL；CA724>300 U/mL。取200 mL 腹水送检脱落细胞检查示未见肿瘤细胞。腹腔探查情况如下：切口下方腹膜略增厚，散在黏液肿瘤种植，呈瘢痕状生长与下方小肠致密粘连无法分离，主要位于回肠末端。残余大网膜肿物向上翻，位于左上腹部脾脏表面，增厚呈巨块状且下方脾脏见肿瘤浸润包裹。肝膈之间封闭。横结肠系膜上方大量肿瘤生长成饼与肝圆韧带、胃大弯、小弯、胆囊窝、十二指肠、横结肠肝曲融为一体。胃小弯见网膜成饼状。部分空肠坠入盆腔与膀胱及阴道残端粘连，松解粘连后见阴道残端黏液肿瘤种植，小肠游离长度为240 cm，其余小肠与升结肠粘连成团无法分离。升、降结肠沟系膜表面部分区域有黏液肿瘤种植，阑尾外观未见异常，于阑尾根部分离结扎系膜，断阑尾后根部结扎及荷包包埋，阑尾送检快速冰冻病理检查，30 min 后回报：慢性阑尾炎，待石蜡全部取材明确。术中排除阑尾源性腹膜假黏液瘤，以及之前病理提示卵巢为继发性黏液性肿瘤，亦排除卵巢来源，结合病史考虑为胰腺来源腹膜假黏液瘤播散种植，据探查结果与家属沟通，考虑有两种手术方案：(1)双侧腹膜盆底腹膜切除、脾脏部分胰尾左侧大网膜饼切除保留回结肠。细胞减灭程度(completeness of cytoreduction, CC)评分为3分。(2)以上手术+扩大右半结肠切除+胃小网膜饼切除，理由为横结肠系膜腹膜癌指数(Peritoneal Cancer Index, PCI)评分大于2分，回盲部粘连可能造成梗阻，胃小网膜饼可大部切除，但胃左动脉处肿瘤不可切除，也有可能造成胃瘫，但可术中放置三腔喂养管。家属选择后一种手术方案。

术中腹腔热灌注化学药物治疗(以下简称化疗)：从切口上端置28号乳胶管分别伸入左膈面及右肝下，切口下端向盆腔置入两根28号乳胶管，切口丝线间断缝合，将下两管与循环热灌注机入水口相接，上两管与循环热灌注机出水管相接，启动循环热灌注机，循环满意，入水口温度监测在43 ℃、出水口温度42 ℃左右，循环液为0.9%(质量分数)糖盐水4 000 mL，加入顺铂80 mg、榄香桸80 mL。设定热循环时间为60 min，灌注过程循环与温度稳定。

1.3 结果

手术过程顺利，术中出血约1 500 mL。输入悬浮红细胞2U，自体血400 mL。减瘤前PCI指数为25分，减瘤后PCI指数为7分，根治程度为CCR-2。术后出现胰瘘及胃动力差，予以通畅引流、胃肠减压、营养支持等治疗。病理显示：(右半)结肠周围、脾脏周围(大网膜、系膜根部淋巴结、小网膜饼、肝圆韧带、右侧腹膜)可见黏液湖形成及轻-中度异型腺体浸润；小肠黏膜慢性炎；肠周淋巴结未见肿瘤(0/7)，结肠及回肠断端未见肿瘤；慢性阑尾炎。符合低级别腹膜假黏液瘤，结合病史符合胰腺来源。免疫组织化学(以下简称免疫组化)结果：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CDX2(+)，MUC-2(+)，HER-1(+)，P53(-)，Ki-67(+30%)，TopⅡα(+ <25%)，MUC-1(+)，ER(-)，PR(-)，PAX8(-)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，PD1(肿瘤细胞-)，PDL-1(肿瘤细胞-)，MOC31(+)，β-catenin(膜+)(图2)。术后随访14个月，未见肿瘤复发。

2 讨论

腹膜假黏液瘤是一种以聚集黏液样腹水和腹膜黏液样肿瘤种植为主要表现的临床罕见疾病[5]。在过去的几十年里，关于这种疾病的起源、分类、治疗和性质本身存在相当大的争议[6-7]。腹膜假黏液瘤通常表现为惰性生长，然而一系列报道指出，该病的长期生存率只有20%～30%，因为传统治疗方法如不彻底的减瘤加上辅助化疗通常会导致肿瘤很快复发，患者最终死于腹腔内肿瘤进展[8]。最新的治疗方法——细胞减灭术(cytoreductive surgery, CRS)联合腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)可提高患者生存率[9]。病理学、分子学和免疫组化都可以提供足够证据证明腹膜假黏液瘤大多数起源于阑尾。个案报道的其他部位来源包括胃、结肠、胰腺、脐尿管、卵巢[10-14]等，少部分报道将CRS+HIPEC作为阑尾外来源的治疗方法[15]。

胰腺囊性肿瘤约占胰腺囊性病变的10%～15%，约占胰腺肿瘤的1%～2%。胰腺囊性肿瘤大多数可通过手术切除治愈或获得较好的预后。包括黏液性囊性肿瘤、浆液性囊腺瘤、胰管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤等[16]。其中，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一种原发在导管内的导管上皮增生，呈乳头状生长，肿瘤可分泌黏液并破坏胰管，肿瘤通过瘘管播散到腹腔可形成腹膜假黏液瘤[17]，同时也可能与手术干预有关。笔者认为，为防止肿瘤播散,术中可行腹腔热灌注治疗。之前有报道[18]称通过超声内镜可以诊断和治疗胰腺囊性病变。但是，这种操作有导致腹膜假黏液瘤形成的潜在风险。因为，刺破黏液囊肿会导致黏液渗出加速肿瘤种植，因此需要在临床工作中加以小心。

无论是阑尾还是阑尾外来源的PMP，在临床病理学特点、血清肿瘤标志物及免疫组化上是难以区分的，免疫组化主要用于辨别腹膜种植是来源于阑尾、结直肠或者卵巢[9]。Baratti等[19]指出来源于阑尾的PMP和来源于阑尾外的PMP具有相似的预后和临床病理特点，因此术语称“腹膜假黏液瘤”“腹膜黏液癌”最能反映这种疾病的性质。CRS+HIPEC可被认为是治疗阑尾外来源PMP的有效治疗选择。阑尾外来源的PMP免疫组化结果往往为CK-20、CDX-2、MUC-2呈强阳性，CK-7、MUC-5AC呈弱阳性。本例患者无明显诱因出现上腹部胀痛就诊行胰腺黏液性囊腺瘤切除术，手术记录描述：胆总管十二指肠上段后方可见一囊性肿物突出于胆总管右侧缘，大小约4 cm×2 cm，紧邻胆总管但与胆总管不相通，肿物底部深入胰头后方，在近底部切开肿物，其内为透明黏稠液体，根部有一小口，用细胆道探子插入开口，确认通向胰管，胰管远近端均通畅。第二次减瘤术后病理经多方大医院会诊后示：病变符合腹膜低级别黏液性癌(播散性)，病变累及腹壁、大网膜及卵巢表面(建议排查消化道)。后行胃肠镜检查及阑尾切除，病理均未见异常，结合病史、辅助检查及免疫组化结果符合胰腺来源。