经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效与间盘退变程度的相关性分析

裴瑞琪，陈 宾*，程晓康，王昱斐，郭 帅，张振江

（承德医学院附属医院脊柱外二科，河北 承德 067000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是常见的临床疾病，是腰痛的常见原因之一。有学者指出椎间盘退变程度与椎间孔镜术后疗效密切相关[1]。研究表明Pfirrmann分级系统可用作评估椎间盘退变分级的标准。为了观察经皮椎间孔镜技术治疗LDH的手术疗效与术前椎间盘退变程度的相关性，本研究回顾分析了2017年6月～2018年12月于我科接受PELD治疗的91例LDH患者的临床资料，并对其随访结果进行分析，现结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析91例腰椎间盘突出症患者，男性50例，女性41例。年龄15～70岁，平均（44.9±10.7）岁。手术治疗间隙，L2-3 2例L3-4 5例，L4-5 47例，L5/S1 37例。采用Pfirrmann椎间盘退变MRI分级标准分组，Pfirrmann Ⅱ级组38例，Ⅲ级组38例，Ⅳ级组15例。纳入标准：①CT及MRI检查显示单节段突出，与症状和体征一致；②严格保守治疗3个月以上无效或效果欠佳；③首次发病，尤以下肢疼痛或麻木明显，难以忍受；④同节段既往无手术史。排除标准：①合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱或不稳者；②同一节段腰椎手术史；③合并脊柱结核、肿瘤或感染者；④有腰痛或坐骨神经痛，但影像学检查无明显改变。

1.2 手术方法

患者入室并置于侧卧位，体表划线，常规消毒铺单，0.8%利多卡因表皮及深筋膜局部麻醉，C臂透视下将穿刺针定位于上关节突顶点，继续注入利多卡因，将穿刺针定位于椎间孔内，继续注入利多卡因进行椎间孔麻醉。拔出针芯置入导丝，尖刀切开皮肤约0.8 cm，置入Tomy针并拔出导丝，C臂透视选取合适入针点后，调试Tomy针到合适的头倾及外展角度后进入椎管，并以Tomy针顶点在正位达到椎体中线，侧位达到下位椎体后上缘为标准。继续插入粗导丝并用扩张管扩开皮肤及筋膜组织，沿导丝用不同直径的椎间孔螺旋骨钻，逐级从上关节突前下缘磨除骨质以扩大椎间孔，使C臂监视下螺旋骨钻的顶点在正位达到椎体中线，侧位达到下位椎体后上缘（见图1），最后将手术套管置入椎管（见图2），于硬膜前间隙直视下取出退变的椎间盘组织，磨除增生骨质，对神经根进行减压处理，当达到神经根周围空间充足，行走根自然复位回落；神经根的血运恢复；硬膜囊、神经根搏动；直腿抬高时镜下可见神经根滑动；患者自诉下肢明显松解感，放置引流管，拔出套管及内镜，缝合切口，覆盖无菌敷料。

1.3 术后处理

患者术后预防性应用抗生素1天，常规使用神经营养药物治疗3天，术后绝对卧床2天后可在支具保护下适量活动，指导腰背肌功能锻炼，避免3个月以内腰部负重和剧烈活动。

1.4 疗效判定方法

所有患者术前、术后7天、1个月、3个月、12个月，进行腰腿痛的VAS评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）评价；在12个月时采用改良Macnab疗效标准：优：症状消失，恢复正常工作活动。良：症状显著改善，活动轻度受限，对工作与生活没有影响。可：症状减轻，活动受限，影响工作与生活。差:症状无改善，甚至加重。记录治疗效果和术后并发症情况。

1.5 统计学方法

所有数据均用SPSS 19.0统计软件分析，所有计量资料以“±s”表示，组内比较采用配对t检验，计数资料采用x2检验，采用spearman等级检验分析Pfirrmann分级与改良Macnab疗效的相关性，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

91例患者均成功手术，术后未出现血肿、椎间隙感染等并发症。所有患者的术后MRI检查均提示椎管充分减压，神经根压迫解除。三组之间性别、年龄和突出部位等一般情况无显著差异。

2.2 三组患者手术前后VAS、ODI评分比较

术后12个月，三组VAS评分和ODI指数均显著降低（P＜0.05），且VAS评分及ODI指数随着Pfirrmann分级的增加而显著增加（P＜0.05）。Ⅳ级组在12个月时的VAS评分和ODI指数显著高于其他2组（P＜0.05）,其他两组之间没有显著差异（P＞0.05），如表1和表2所示。

表1 三组患者治疗前后VAS评分情况（±s）

表1 三组患者治疗前后VAS评分情况（±s）

*与同组术前相比，P＜0.01＊与同组术前相比，P＜0.05

组别 n 术前 术后7天 术后1个月 术后3个月 术后12个月P firrmannⅡ组 38 5.66±2.42 2.76±1.65* 1.89±1.56* 1.24±1.03* 1.08±0.94*P firrmannⅢ组 38 7.13±1.96 3.66±1.56＊ 2.92±1.76＊ 2.05±1.06＊ 1.47±1.01＊P firrmannⅣ组 15 6.13±2.13 3.87±1.89* 3.20±1.78* 3.27±2.19 * 2.27±1.39*

表2 三组患者治疗前后ODI评分情况

2.3 三组患者改良MacNab标准疗效

采用改良MacNab标准行末次随访，Pfirrmann Ⅱ级组优28例，良9例，可1例，优良率为93.4%；PfirrmannⅢ级组优8例，良24例，可6例，优良率为84.2%；PfirrmannⅣ级组良9例，可4例，差2例，优良率为60%,三组差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

流行病学研究表明，腰椎间盘突出症的发病率随劳动强度增加而升高，健康教育及科学合理的锻炼可降低腰椎间盘突出症的发病率。腰椎间盘突出症的治疗方法包括保守治疗、传统手术治疗和微创治疗，只有10%-20%的患者需手术治疗[2]。传统手术治疗效果显著，但其创伤大、出血多、术后并发症多。近年来，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症已在国内外得到应用和认可，相对于传统手术方式，PELD具有以下优势：局麻操作，安全性较高；创伤小，出血少，术后恢复快；对神经及椎管结构影响小，术后并发症少。有学者报道经皮椎间孔镜治疗80例腰椎间盘突出症患者，术后症状缓解率为88.75%，优良率为75.0%[3]。

在腰椎间盘退变过程中，蛋白多糖及含水量会逐渐减少，最终失去自身形态和生物力学能力。目前，MRI技术可以更好反映间盘中的含水量和椎间盘形态。通过MRI技术及Pfirrmann分级系统可以初步评估椎间盘退变程度，有利于腰椎间盘突出症的临床诊断和预后。腰椎间盘退变程度是否会影响椎间孔镜手术疗效，对术前患者选择、手术方案制定具有重要的临床意义。

吕天才提出Pfirrmann分级不是影响孔镜术后疗效的独立相关因素，但其对疗效的影响亦不容忽视。李皓指出，Pfirrmann Ⅳ级是影响椎间孔镜手术疗效的独立危险因素。本研究通过比较VAS、ODI评分和末次随访改良Macnab疗效提出，术后三组的VAS评分、ODI评分均较术前降低，但PfirrmannⅡ、Ⅲ级组疗效优良率分别为93.4%、84.2%，而Ⅳ级组为60%，表明PfirrmannⅣ级组部分患者行PELD治疗后疗效欠佳，因此，Pfirrmann Ⅳ级组较Ⅱ、Ⅲ级组患者行PELD治疗后可能难以达到预期疗效。我们推测Pfirrmann分级系统可用于椎间孔镜术前患者的合理选择及术后疗效预测。

由于本研究样本含量较少、随访时间有限，今后仍需大样本、多中心、长期的随访研究进一步验证。并且，Pfirrmann分级系统具有主观性，导致在分级范围模糊，难以判断椎间盘的早期退变，国外有学者提出9.4TMRI可以更准确地评估腰椎间盘的退变程度，临床应用前景广阔。

综上所述，经皮椎间孔镜技术的临床疗效与椎间盘退变程度有关，Pfirrmann分级系统对于经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术前选择适宜患者，治疗方案制定及术后疗效评价具有一定的参考价值。