白内障超声乳化患者结膜囊细菌学特征和药物敏感性分析△

刘祎 刘永民 刘彦利 赖茜汝 安美霞 孟文静 谢梦娟

白内障手术是眼科最常见的手术之一。据报道，术后眼内炎是白内障手术后威胁视力的严重并发症之一[1]，总发生率约为0.13%[2]。围手术期使用抗生素是预防眼内炎的常规预防措施之一。常用的眼科抗生素包括左氧氟沙星、妥布霉素、万古霉素、头孢呋辛、庆大霉素等。氟喹诺酮类是眼科围手术期结膜囊滴用首选药物[3]，尽管白内障手术后局部使用氟喹诺酮类药物可能会降低眼内炎的发生率[4]，但长期或反复接触抗生素会增加结膜囊菌群的耐药性。结膜囊最常见的生物是凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)，它也是结膜囊中最常见的菌群[5-7]。Speaker等[8]研究发现，眼内炎患者玻璃体培养的细菌中，82.00%的细菌与从眼睑或结膜中分离的相同。这些发现表明，结膜囊菌群与术后眼内炎之间存在明显的相关性。

目前，我们医院执行的白内障手术炎症预防措施是术前左氧氟沙星滴眼液局部给药，术中聚维酮碘冲洗结膜囊和术后妥布霉素地塞米松局部给药，但结膜囊菌群的纵向变化及其对抗生素的耐药性尚未得到有效分析。因此，我们调查了白内障手术患者的结膜囊菌群种类和抗生素的耐药性，以期为未来围手术期眼部使用抗生素药物提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年2月在南方医科大学第三附属医院、东莞光明眼科医院行白内障超声乳化吸出及人工晶状体植入术的老年性白内障患者共1444眼作为研究对象，其中男625例、女 819例，年龄48～93(73.54±7.12)岁。术前对患者进行眼部与全身检查，排除有其他眼部疾病及手术经历的患者、有上呼吸道感染且过去1周局部或全身使用抗生素及类固醇激素的患者以及目前配戴隐形眼镜和患有泪道阻塞的患者。本研究中患者或家属术前均被告知手术风险，均签署了手术知情同意书。

1.2 标本采集在患者使用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉、泪道冲洗、散瞳药、抗生素或聚维酮碘之前，要求患者抬头，向上注视，翻转下眼睑，化验员用生理盐水浸湿的无菌棉签来回擦拭下穹隆结膜，不接触眼睑或睫毛，然后将样本直接接种在血琼脂平板培养基(江门凯琳贸易公司)中，进行常规细菌培养24～48 h。培养菌株应用DL-96II细菌测定系统(珠海迪尔生物工程有限公司)进行细菌鉴定和药物敏感性试验。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，使用χ2检验比较不同年龄、性别、季节以及是否合并高血压、糖尿病的患者间结膜囊细菌培养阳性率的差异。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 白内障患者结膜囊细菌培养结果结膜囊细菌培养阳性率为24.58%(355/1444)，其中最常见的是表皮葡萄球菌，占69.86%(248/355)，其次是金黄色葡萄球菌，占12.39%(44/355)，革兰阴性菌仅占3.94%(14/355)。具体见表1。

表1 白内障患者结膜囊主要病原菌百分比 (n=355)

2.2 白内障患者结膜囊细菌培养阳性率与性别、年龄、季节、高血压和糖尿病的相关性分析男性与女性患者结膜囊细菌培养阳性率分别为25.28%(158/625)、24.05%(197/819)，两者之间相比，差异无统计学意义(χ2=0.288，P=0.592)；按50～59岁、60～69岁、70～79岁、80～100岁将患者划分为4个年龄段，其结膜囊细菌培养阳性率分别为15.79%(12/76)、20.25%(129/637)、29.17%(161/552)、29.61%(53/179)，不同年龄段患者结膜囊细菌培养阳性率不同，主要表现在<70岁和≥70岁患者之间，差异有统计学意义(χ2=18.311，P=0.000)。而50～59岁与60～69岁患者以及70～79岁与80～100岁患者之间相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；按春季(3～5月份)、夏季(6～8月份)、秋季(9～11月份)、冬季(12～2月份)划分为4个季节，患者结膜囊细菌培养阳性率分别为22.74%(118/519)、22.90%(49/214)、25.79%(147/570)、29.08%(41/141)，各季节间两两相比，差异均无统计学意义(χ2=3.267，P=0.352)；有无高血压患者的结膜囊细菌培养阳性率分别为25.60%(138/539)、23.98%(217/905)，两者之间相比，差异无统计学意义(χ2=0.481，P=0.488)。有无糖尿病患者的结膜囊细菌培养阳性率分别为30.25%(98/324)、22.95%(257/1120)，两者之间相比，差异有统计学意义(χ2=7.224，P=0.007)。见表2。

表2 不同性别、年龄、季节以及有无高血压和糖尿病的白内障患者结膜囊带菌情况比较

项目总眼数带菌阳性眼数带菌阳性率/%χ2值P值性别 男62515825.280.2880.592 女81919724.05年龄/岁 50～59761215.79∗ 18.3110.000 60～6963712920.25∗ 70～7955216129.17 80～1001795329.61季节 春季51911822.74 3.2670.352 夏季2144922.90 秋季57014725.79 冬季1414129.08 高血压 有高血压53913825.60 0.4810.488 无高血压90521723.98 糖尿病 有糖尿病3249830.25 7.2240.007 无糖尿病112025722.95

注：*为与70～79岁组、80～100岁组相比，P<0.05

2.3 白内障患者结膜囊细菌耐药性结果革兰阳性菌中，表皮葡萄球菌对青霉素的耐药性最高(96.34%)，其次是复方新诺明(95.93%)，对苯唑西林(0)、万古霉素(0.41%)、莫西沙星(7.37%)的耐药率较低；金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率最高(100.00%)，其次是复方新诺明(97.73%)，对苯唑西林(0)、万古霉素(0)、莫西沙星(20.45%)、庆大霉素(20.45%)的耐药率较低；仅0.60%的革兰阳性菌对万古霉素耐药；见表3。革兰阴性菌对复方新诺明耐药率最高(90.91%)，其次是氨苄西林(80.00%)，对头孢哌酮、替卡西林、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星耐药性低，本研究中未检测出耐药菌株；见表4。

表3 白内障患者结膜囊细菌中革兰阳性菌抗菌药物的耐药率 (率/%)

表4 白内障患者结膜囊细菌中革兰阴性菌抗菌药物的耐药率(率/%)

3 讨论

白内障术后眼内炎是术后严重并发症，可严重威胁患者视力，通常在围手术期局部使用广谱抗生素是减少眼内手术后感染的主要方式，但耐药菌株的出现一直是难以解决的问题。本研究的目的是比较白内障手术患者结膜囊分离的细菌菌群对不同抗生素的耐药性，分析结膜囊细菌菌群的耐药趋势，从而指导临床医师对眼部抗生素药物的合理使用。

在本研究中，从白内障患者标本中检出的细菌主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，细菌培养阳性率为24.58%，这一结果与以往研究一致[9]。本研究结果表明，结膜囊内分离出的革兰阳性菌通常以CNS和金黄色葡萄球菌为主，超过90%，革兰阴性菌则小于10%。并且分离的CNS中，表皮葡萄球菌大于总菌群的2/3，而其他葡萄球菌则较少。这与其他研究中CNS和金黄色葡萄球菌是眼内炎的主要感染病原菌的结果相一致[10-11]。由此可见，围手术期结膜囊预防性用药对预防术后眼内炎的发生有重要意义。

关于影响白内障患者结膜囊带菌情况的相关因素，我们做了以下方面研究。在性别方面，男女患者相比，差异无统计学意义，这与国内外大部分研究一致[12-13]。但亦有研究表明，男性结膜囊细菌培养阳性率高于女性[14]，这可能与人种、生活方式、饮酒、工作环境等因素有关；在年龄方面，≥70岁的患者比<70岁的患者阳性率明显增加。国内外大量文献报道证实，年龄与结膜囊带菌有明显相关性[12, 14-15]。本研究结果显示，年龄≥70岁可能是导致患者手术感染风险增加的危险因素，原因可能与老年患者抵抗力差、眼表的自净与防御能力降低、泪道情况不良以及合并全身疾病等相关；季节对结膜囊细菌培养阳性率无明显相关性。不少文献报道夏季是结膜囊细菌培养阳性率的危险因素[12, 16]，这与本研究结果不一致，可能由于广东地区四季不分明、城市卫生条件和生活习惯不同等原因导致的；在基础疾病方面，是否合并高血压对白内障患者结膜囊细菌培养阳性率无影响，但是否合并糖尿病对白内障患者结膜囊细菌培养阳性率有影响，糖尿病患者结膜囊细菌培养阳性率更高，差异有统计学意义。既往研究均表明，糖尿病是白内障患者结膜囊细菌培养阳性率重要的影响因素，可增加术后眼内炎的风险[17-19]。原因可能是糖尿病患者血糖水平较高，有利于病原菌滋生。另外，糖尿病还会导致微血管破坏，降低患者抗感染能力，同时造成伤口愈合缓慢。

针对目前临床需求，我们选择了目前国内常用的抗生素进行结膜囊细菌敏感性分析，结果显示，大多数细菌对苯唑西林、万古霉素、莫西沙星敏感，而普遍对红霉素、青霉素、阿奇霉素、复方新诺明、四环素、庆大霉素、氯霉素呈耐药性。作为中国临床中最常见的经验性和预防性抗生素，我们还特别关注了喹诺酮类药物的敏感性，在本研究中，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对氟喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药性为分别为36.59%、34.09%，较既往研究呈逐年升高趋势[20-21]，而对新一代喹诺酮类莫西沙星耐药性低。通过以上结果可以看出，结膜囊细菌对抗生素的耐药性在不断增加，这必须引起临床医师的重视。

综上所述，通过对白内障患者术前结膜囊菌群的分析可见，年龄≥70岁和糖尿病是影响白内障患者结膜囊菌群阳性率的重要因素，细菌耐药性的增加使得临床用药必须从较老的抗生素向新的、更有潜力的抗生素过度。本研究结果还突出地显示了建立当地抗生素检测、感染控制以及流行病学信息系统的必要性。