基于时机理论指导的呼吸康复训练对老年COPD患者的康复效果研究

陈松美，张慰慰，杨雪梅，宋小贝

1.上海市第三康复医院老年康复科，上海 200436；

2.上海市江苏街道社区卫生服务中心内科，上海 200050

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是发病率较高的一种呼吸内科疾病，以咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难为主要临床表现。该疾病对患者危害较大，尤其是老年患者，大多数病情程度较重，肺功能受到严重损害，导致其生活质量显著降低。此外，COPD 迁延不愈时，极易诱发肺心病、呼吸衰竭等其他呼吸系统疾病而危及患者生命健康[1]。目前，临床尚无根治COPD的特效疗法，多通过药物控制病症。相关研究指出，在用药治疗的同时对COPD 患者开展科学的呼吸康复治疗，有助于减轻呼吸困难症状，阻断病情进展，以及提升生活质量。既往在行呼吸康复治疗时仅教授患者呼吸康复训练的方法，与患者各阶段的需求是否匹配未加以考虑，故难以达到预期的效果[2]。近年来，时机理论被引入到医疗康复领域。该理论是指针对疾病发展阶段，为患者提供针对性的信息支持及康复指导，以使患者动态健康需求得到满足[3]。本研究以时机理论为指导，对老年COPD患者开展呼吸康复训练，获得良好的干预效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海市第三康复医院老年康复科2018 年8 月至2019 年6 月收治的108 例老年COPD 患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范》相关标准[4]；(2)年龄在60岁及以上。排除标准：(1)处于急性发作期；(2)存在肺癌、肺结核等其他肺部疾病；(3)合并脏器严重功能损害；(4)认知异常或智力缺陷。将纳入患者按照随机数表法分为常规组和观察组各54 例。常规组中男性29 例，女性25 例；年龄61～79 岁，平均(70.25±6.72)岁；病情分级：Ⅰ级12 例，Ⅱ级27 例，Ⅲ级15 例。观察组中男性31 例，女性23 例；年龄62～79 岁，平均(71.46±6.87)岁；病情分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级28 例，Ⅲ级13 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予祛痰、抗氧化、扩张支气管(如沙丁胺醇)等基础治疗。

1.2.1 常规组 在此基础上开展常规呼吸康复治疗，首先通过健康教育帮助患者正确认识康复训练对改善COPD 的意义，促使其主动开展康复训练。然后指导患者掌握缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、上下肢运动训练、呼吸操练习的方法，由患者结合自身情况开展训练。患者出院后，安排专人每两周实施1 次电话随访，并鼓励患者坚持康复训练。

1.2.2 观察组 观察组采取时机理论指导的呼吸康复训练。

1.2.2.1 编制《COPD患者呼吸康复训练手册》 由3～5名拥有丰富工作经验的内科主治医师和护理骨干组成研究小组，小组成员查阅国内外相关文献，结合COPD 特点，并以时机理论为指导，编制《COPD 患者呼吸康复训练手册》。该手册将呼吸康复训练分为第1～2周、调整期(第3周～3个月)、适应期(第4～6个月)等3 个阶段。不同阶段的训练强度、训练量均根据各阶段特点确定，遵循循序渐进的原则，以适应患者需求的动态变化。鉴于老年患者的学习、理解能力较差，在编写手册时，语言应尽量做到通俗化，少使用专业术语。

1.2.2.2 呼吸康复训练具体内容 (1)第1～2周：此阶段患者病情有所好转，但心肺耐力仍明显不足，故需从小幅度、低运动负荷训练开始。①缩唇呼吸：紧闭口唇，通过鼻孔吸气后，以鼓腮、缩唇的方式缓慢呼出气体，呼气时间尽量延长，至少4 s，每次训练控制在3 min，初期训练次数3次/d，并逐渐增加至6～10次/d。②腹式呼吸：在卧位或坐位开展。采用吸鼓呼缩的方式，将一只手放在胸前，另外一只放在腹部，呼吸期间始终保持腹部不动，吸气时用手对腹部施加压力，尽力向内收缩腹部。呼气时则反抗手的按压力回缩腹部，注意吸气时经鼻深吸气，呼气时以缩唇的方式缓慢逸出气体。每次训练控制在5 min，初期训练次数2 次/d，并逐渐增加至5～8次/d。(2)调整期：此阶段患者病情有明显好转，心肺耐力有一定改善，可尝试加强运动负荷。如在开展上述训练基础上增加呼吸操练习，具体方法是上肢外展上举深吸气，手臂放下时呼气5 s，10～15次/d；双手置于身体侧面，交替沿着体侧上、下移动，上移时吸气，下移时呼气，10～15次/d；交替抬起下肢，屈膝90°，抬起吸气，恢复原位时呼气，10～15 次/d。(3)适应期：此阶段患者心肺耐力显著改善，可增加上述训练力度，同时开展上肢肌力训练与耐力训练。①上肢肌力训练：辅助使用1～2 kg 的上肢拉力器，训练时拉紧呼气，放松吸气，10～15次/d。②耐力训练：主要是有氧训练，步行0.5～1 h，或蹬自行车1 500 m/次。

1.2.2.3 实施阶段 院内由内科医师向其发放编制的训练手册，结合手册对患者实施一对一讲解。院外进行电话随访与入户随访。随访频次为出院后1个月内每周开展1次电话、入户随访，第2～3个月每2周开展1次电话、入户随访，第4～6个月电话随访次数不变，而是否进行入户随访则由实际情况决定。要求患者每日填写康复训练日志，而内科医师通过随访跟踪了解患者康复情况，并据此对康复训练方案做及时调整。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 于训练前、训练6个月后评价和检测两组患者的以下指标。(1)血氧指标：动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)。检测方法：取患者动脉血2 mL，采用Cobas R8000 全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司生产)对上述血氧指标进行检测。(2)肺功能指标：1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)，采用Master-Screen PFT System肺功能仪(德国耶格公司生产)进行检测。(3)呼吸困难程度：采用改良英国MRC 呼吸困难指数(Modified British Medical Research Council，mMRC)进行评定。mMRC 分为0～4 级，级别愈高，呼吸困难程度愈重[5]。(4)生活质量：采用圣乔治呼吸问卷(St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)进行量化评定。SGRQ包括症状、活动能力与疾病影响等3项，分值愈高，患者生活质量愈差[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间均数比较采用成组t检验，训练前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者训练前后的血氧指标比较 两组患者训练前的PaO2、PaCO2、SpO2测定值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；训练后，两组患者的PaO2、SpO2测定值均有所增高，PaCO2测定值均有所降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；训练后，观察组患者的PaO2、SpO2测定值明显高于常规组，而PaCO2测定值明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者训练前后的血氧指标比较)

表1 两组患者训练前后的血氧指标比较)

注：与本组训练前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)常规组观察组t值P值54 54训练前55.13±5.38 56.06±5.71 0.871 0.386训练后61.17±5.02a 67.30±5.56a 6.013 0.000训练前51.84±7.05 51.12±8.29 0.486 0.628训练后45.18±5.37a 41.43±6.08a 3.397 0.001训练前81.20±4.36 81.22±4.51 0.023 0.981训练后85.86±4.52a 90.51±4.73a 5.223＜0.05

2.2 两组患者训练前后的肺功能指标、mMRC比较 两组患者训练前的肺功能指标、mMRC 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；训练后，两组患者的FEV1、FEV1/FVC 等肺功能测定值均增高，mMRC 均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；训练后，观察组患者的FEV1、FEV1/FVC 明显高于常规组(P＜0.05)，mMRC 明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者训练前后的肺功能指标和mMRC比较

表2 两组患者训练前后的肺功能指标和mMRC比较

注：与本组训练前比较，aP＜0.05。

组别例数FEV1(L) FEV1/FVC(%) mMRC常规组观察组t值P值54 54训练前1.32±0.28 1.35±0.30-0.537 0.592训练后1.61±0.33a 1.97±0.38a 5.256＜0.05训练前51.17±6.04 50.94±6.57 0.189 0.850训练后56.28±8.31a 60.67±7.25a 2.925 0.004训练前2.03±0.67 1.96±0.71 0.527 0.599训练后1.64±0.43a 1.31±0.38a 4.226＜0.05

2.3 两组患者训练前后的SGRQ 各项评分比较 两组患者训练前的SGRQ 各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；训练后，两组患者的SGRQ 各项评分及总分均降低，且观察组患者的上述指标明显低于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者训练前后的SGRQ各项评分比较，分)

表3 两组患者训练前后的SGRQ各项评分比较，分)

注：与本组训练前比较，aP＜0.05。

组别例数呼吸症状 活动能力疾病影响 总分常规组观察组t值P值54 54训练前57.93±10.21 58.37±11.82 0.207 0.836训练后47.61±9.16a 42.20±8.14a 3.244 0.002训练前53.48±9.76 53.73±9.45 0.135 0.893训练后45.14±8.50a 39.27±8.24a 3.644＜0.05训练前47.73±8.02 47.41±9.15 0.193 0.847训练后36.49±6.35a 30.18±6.81a 4.980＜0.05训练前159.14±27.99 159.51±30.42 0.051 0.952训练后129.24±24.01a 111.65±23.19a 3.574 0.001

3 讨论

COPD是一种以进行性气流受阻为主要特征的呼吸内科疾病，因老年人身体机能衰退，抵抗力下降，使得此年龄段人群成为该疾病的好发人群。COPD患者长期遭受胸闷、呼吸困难等病症困扰，可对其身心健康造成显著性伤害。目前，针对该疾病除给予抗氧化、扩张支气管等药物治疗外，临床还提倡进行呼吸康复治疗，以更好地控制病症。以往在对COPD 患者行康复治疗时仅局限于向患者口头讲解康复训练方法，但因老年人记忆力减退、学习能力差，往往无法有效完成呼吸康复训练。且患者对康复训练时机缺少正确认识，致使所采取的呼吸康复训练和当前的需要不相匹配，故无法获得理想的康复训练效果[7]。因此，如何保证老年COPD患者更有效地开展呼吸康复训练成为当前亟待解决的问题。

3.1 时机理论指导的呼吸康复训练有助于改善老年COPD患者肺功能及血氧指标 时机理论是针对疾病不同阶段患者对信息、健康照护的不同需求的一种理论，目前已逐渐应用于患者康复治疗中，且取得一定成效。本研究将时机理论作为指导依据，对老年COPD 患者开展呼吸康复训练，发现训练后两组肺功能指标、mMRC 均有一定改善，且观察组改善情况与常规组相比均较优。分析其原因为基于时机理论的呼吸康复训练方案是在充分考虑患者不同阶段身体情况的基础上而制定，符合患者当下的需求，有助于提高患者康复训练依从性[8-9]。且此训练遵循由弱至强、循序渐进的训练原则，先从患者可耐受的低负荷开始，并于后期随访中根据反馈结果及时对运动强度、频次做出调整，因而可获得较佳的训练效果[10]。COPD 可致患者出现慢性缺血缺氧情况，肺动脉血压增高，则会造成通气血流比例失衡，使患者血氧指标异常，表现为PaCO2异常增高，PaO2、SpO2异常下降。而在本研究中，训练后观察组PaO2、PaCO2、SpO2测定值改善情况与常规组相比更显著。分析原因可能是患者按照医护人员精心设计的康复训练处方开展呼吸康复训练，可增强膈肌活动，增加潮气量，使浅快呼吸向深慢呼吸转变，且有利于保持气道内气压稳定，改善肺通气，从而有利于纠正血氧指标异常状况[11]。

3.2 时机理论指导的呼吸康复训练可提高患者生活质量 本研究结果显示，训练后观察组患者的SGRQ 各项评分及总分与常规组相比均较高，提示时机理论指导的呼吸康复训练还有助于提升老年COPD患者生活质量。这是由于此呼吸康复训练的规范性、针对性较强，加上在院外随访时会及时对患者不同阶段呼吸康复训练中存在的问题进行指导，更容易促使患者主动开展康复训练并长期坚持，从而可使患者主诉症状明显缓解。同时，通过呼吸康复训练获得显著成效后则可增强患者抗病信心，激发其正性心理，并使其逐步建立自我效能感，最终可达到提升生活质量的目的[12-13]。

综上所述，时机理论指导的呼吸康复训练在老年COPD患者中应用，可有效调节患者血氧指标，明显减轻呼吸困难症状，显著改善肺功能，并使其生活质量大大提高。但本研究为小样本研究，因选取样本例数有限，可能影响统计结果的准确性，故有必要扩大样本例数做进一步研究。