叙事医学模式在急诊医师人文教育中的应用价值

文/高 明 尹 梅

目的：分析叙事医学模式对临床急诊医师素养提升的促进作用。方法：选取2017年1月－2019年1月间供职于我院急诊医学科的30位临床医师，随机分为观察组和对照组，每组15例。对照组行常规培训，观察组在常规培训的基础上推行叙事医学模式。6个月后，对比两组临床急诊医师素养情况。包括专业能力评分、投诉发生数、工作成绩评分、工作满意度四个方面。结果：观察组临床急诊医师的专业能力评分、工作成绩评分、工作满意度较高，投诉发生数较少。与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：叙事医学模式有助于临床急诊医师专业水平的提高，有助于医学人文素养提升及医患关系的改善，有助于临床急诊医师工作满意度的优化。

急诊医学是综合性较强的学科，其所涉及的知识面广，对临床急诊医师执业素养要求全面。临床急诊医师在医疗机构中作用突出，其日常所面对的急危重症诊治工作又极具挑战性和时效性。基于急诊工作的高强度和快节奏，以及急症患者的超高期望值等主客观因素，急诊医患关系变得脆弱和矛盾重重，其间临床急诊医师的医学人文素养等欠缺，都将直接影响患者救治效果和医患关系，因此，对临床急诊医师专业及人文等素养的全面培养和提升都至关重要。有研究指出，多种因素影响临床急诊医师素养提升效果，其中，培训模式的选取得到普遍重视1。叙事医学模式是一种现代化的医学实践活动，要求实践者能够在条理清晰、逻辑严密的情况下完成对事实的客观述说，同时应具备对医生、患者、同事、医疗工作等元素的敏锐分析和理解能力，从而多角度提升职业素养2。本次研究选取2017年1月－2019年1月间供职于我院急诊医学科的30位临床医师，就不同培训模式进行效果分析。

资料与方法

一般资料

选取2017年1月－2019年1月间供职于我院急诊医学科的30位临床医师，随机分为观察组和对照组，各15例。观察组：男10例，女5例。年龄35-47岁，平均年龄（37.4±3.3）岁。工作经验2-5年，平均为（3.4±0.5）年。对照组：男9例，女6例。年龄34-46岁，平均年龄（37.2±3.5）岁。工作经验2-6年，平均为（3.3±0.7）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：所有急诊住院医师签署知情同意书。

排除标准：具备10年以上工作经验，熟练掌握叙事医学模式的住院医师。

方法

对照组行常规培训，将各类药物指导变化、治疗方式进展、国内外疾病研究动态等信息，持续传递给急诊临床医师，引导其提升素养和工作能力。观察组在上述工作基础上，推行叙事医学模式。

病例叙事医学

选取具有代表性的案例，借助叙事医学模式进行培育。如患者因外伤入院接受急诊，可将其入院急诊期间的各类信息进行整合，形成具有清晰框架和逻辑的叙事线索，明确患者的病因及临床表现，明确患者基础体征，临床医师可据此评析患者面临的各类风险。培育人员可引导临床医师进行分析和记录，但不中断培育过程，继续给出急诊救治的过程、风险控制情况，包括止血、抗感染、控制休克、强心治疗、手术准备等内容。完成病例叙事后，由临床医师结合病例急诊救治的结果和自身理解，了解自身认知中的不足，以提升完善人文素养。

结构知识叙事医学

选取若干具有代表性的案例，对相关医学知识理论进行汇总，使相关知识能够集中呈现、高效率传输。如某患者因冠心病突然发作入院治疗，培育者可选取“医患关系”作为核心元素，整理对应知识。告知急诊临床医师，在该患者的急救期间，为保证依从性、消除负性情绪影响，给予以对症治疗和心理疏导为核心的医疗工作方案，医护人员通过语言抚慰、知识传递等方式提升了患者情绪控制效果和依从性。在此过程中，急诊住院医师可快速了解急诊过程中工作方式选取的重要性、具体执行方法，对人文素养、专业能力提升均有助力。

碎片化叙事医学

在急诊相关医学知识、工作方式等进行碎片化处理，选取其中若干元素作为突破口，传递对应知识信息等，提升临床急诊医师培育的灵活性。如外伤合并高血压患者，在急诊活动中，应首先进行止血，以免发生出血性休克。培育者可选取“出血性休克”作为知识碎片，通过讲述该症状危害、处理方法等信息，提升急诊临床医师对知识的认知层次。

统计学处理

对比两组临床急诊医师素养情况，包括专业能力评分、投诉发生数、工作成绩评分、工作满意度四个方面。其中专业能力评分、工作成绩评分均以自制10分制量表调查，得分越高表明对应项目结果越理想，工作效果以满意、较满意和不满意构成，以满意和较满意构成总满意度。

统计学软件为SPSS21.0。计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以X2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组专业能力评分、投诉发生数、工作成绩评分

观察组临床急诊医师专业能力、工作成绩评分较高，投诉发生数少，见表1。

两组工作满意度

观察组临床急诊医师工作满意度较高，见表2。

分析与讨论

叙事医学模式有助于急诊医师专业水平的提升

面对急诊医学专业特点和工作特性，临床急诊医师能够快速成长并被顺利培养为专业技能全面的合格医师并非易事。在叙事医学模式培养和促进下，临床急诊医师能自觉将典型病例进行科学而专业的重现，其中不仅包括对专业理论知识的重温，还包括对整个诊治环节的复习和演练。临床急诊医师通过对个人诊治执行过程中经验与感悟的总结以及对教训与不足的思考，最终促成其专业认知的持续提高，临床思维逐渐缜密，以及个人的业务短板被不断补齐。叙事医学模式下临床急诊医师专业能力的提高也是全方位的，而急诊医师个体专业能力的提升也必将对整个急诊团队和学科发展产生积极的推动作用。笔者认为，通过叙事医学模式培养，临床急诊医师的工作更具方向性，即努力目标更加明确；同时，更具辩证性，即通过叙事医学过程中的自我评价和反思，去其糟粕，留取精华，不断改进诊治方案和治疗效果；此外，叙事医学模式下，急诊医师的工作也更具主动性和传递性，即急诊医师通过叙事医学模式的培养和引领，医师个人更主动地充当叙事主角，不断完成主动学习、主动思考和主动改进，最终形成急诊医师团队内成员间彼此影响和良性互动的局面。本组研究发现，常规培训模式下，临床急诊医师的专业能力、工作成绩均不十分满意，而经过叙事医学模式培养后，观察组急诊医师的专业能力和工作成绩评分均显著高于对照组，提示叙事医学模式下，保证了急诊业务内容实景化，也保证了优秀急诊病例规范处置和保存的常态化，更保证了急诊专业水平提高的持续化。

表1 两组专业能力评分、投诉发生数、工作成绩评分（x±s ）

表2 两组工作满意度（%，例）

叙事医学模式有助于急诊医师人文素养的提升

临床急诊医师不仅从事急诊患者的诊断、治疗，也从事相关工作研究，该群体在医疗机构中作用突出，其人文素养水平的高低将直接影响患者救治效果和医患关系和谐度，并最终影响社会整体医疗服务水平3。医学人文情怀是一种非功利性的朴素情怀，当急症患者个体或群体面对意外伤害、急症加重或者危及生命情况发生时，其对医学人文关怀的需求是自然而迫切的，作为健康维护者和生命救护者，临床急诊医师更要注重医学人文素养的培养和提高，并时刻以积极抚慰患者心灵和努力提高患者生存质量为己任。现实急症诊疗过程中，缺少了人文关怀的医患关系也往往是冰冷的，只有基于人文的急诊医患关系，才能有温度，才能最终做到让患者面对沉重话题时不失信心，面对病痛折磨时充满希望。因此，从某种意义上说，崇尚医学人文关怀和具备医学人文素养相较于急诊诊疗工作本身更显重要，更能获得患者共鸣，且更能助推急诊医患关系的质量提升。有研究表明，在常规培训模式下，低年资医师的经验相对匮乏、知识掌握及运用存在不足，医患关系不和谐现象也时有发生4。而在叙事医学模式下，急诊临床医师除专业能力、工作成绩评分提升在5%以上之外，其患方投诉发生率也较低5。本组研究发现，观察组的投诉事件发生率明显降低，医患关系更趋和谐，这表明，叙事医学模式下，急诊医师的医患关系处理本领和医患沟通能力均同步增强，这也是该组临床急诊医师的医学人文素养得到优化的最好体现。

叙事医学模式有助于临床工作满意度的提升

大量调查表明6，临床急诊医师个体及群体心理健康状况堪忧，长期的精神焦虑、心理紧张和快节奏超负荷工作，导致其获得感、安全感及幸福感缺乏，工作满意度降低。叙事医学模式与常规培训方法相比，有效实现了知识传递方式的多样化，能够适应不同人员的需求，也能保证知识传递的高效率和灵活性。其中，病例叙事医学能够通过案例，使知识和临床工作有机结合，便于应对工作中出现的实际困难，提升急诊临床医师工作能力。结构知识叙事医学，则重视知识的集中传递，可改善急诊临床医师的知识储备和吸收效果，对于医患关系改善等也具有积极影响。碎片化叙事医学重视知识传递灵活性，优化了培训质量。本研究也发现，观察组急诊临床医师的工作满意度为93.33%，明显高于对照组的73.33%，说明叙事医学模式下，各项措施的综合运用使得临床急诊医师知识获取更容易，专业能力掌握更牢固，工作过程中更有获得感和幸福感，从而间接控制了投诉问题，提升了临床工作的满意度。

综上所述，叙事医学模式有助于提升急诊临床医师职业素养，也有助于改善医患关系，优化急诊临床医师工作满意度。后续工作中，结合急诊临床医师工作特点和实际需求，叙事医学模式值得推广。