公卫改革山雨欲来

文/本刊记者 刘文生

因为一场大疫，所有问题都清晰地进入国家和公众视野，改革的窗口再次打开。

这是一个平时不受关注的群体。

他们的工作被简单理解为消毒、打疫苗、做流调、基线调查。他们很忙，做了不少工作，但公众感受不深，政府不满意。连他们自己也产生了自暴自弃的情绪，以至于张文军步入这个行业时，听到的是前辈“你来干吗，这单位不行了”的“忠告”。

这又是一个大疫来临时备受关注的群体。

他们是前沿哨兵、病毒识别者、疫情分析者、研判报告者，是防止疫情扩散至关重要的防线。此次疫情暴发后，他们面对的是“为何不提早拉响警报”“为何没有存在感”的质问。

他们的情绪被触动了，罕见地在各种场合频频发声。“一直以来，这个群体的人生价值都没有得到充分发挥，内心有一种难以填补的缺失，长久地处于压抑状态。” 张文军是其中一分子，感同身受。

这次他们爆发了。钟南山院士为他们疾呼，国家层面也有了表态，他们感受到了重视，乐观起来，甚至在论坛上为可能到来的改革出谋划策。同时，也有很多人提出了那个令人“感伤”的问题：当疫情尘埃落地，当伤痛远离记忆，一切是否又回到从前？

这个供职于专业公共卫生机构——疾控中心的群体，宠辱之间，折射出的正是国家公共卫生体系建设的困境。

2003年“非典”后，国家加快推进公共卫生服务建设，服务体系、筹资机制、直报系统、法律法规等都有了极大加强，取得显著成效。但随着新医改的启动和深入，医疗服务体系建设成为国家和行业关注的重心，公共卫生服务体系战略地位快速下坠。预防为主方针浮于表面、疾控体系建设滞后、基层卫生网底薄弱等问题日益凸显。

因为一场大疫，所有问题都清晰地进入国家和公众视野，改革的窗口再次打开。

无力感一直存在

2020年1月9日，张文军所在H省L市疾控中心月度评估会上，出现于武汉的病毒性肺炎被纳入春节期间传染病风险评估内容。尽管当时武汉官方说法是没有“人传人”，但出于对“不明原因肺炎”的嗅觉，张文军和同事们还是做了各种可能性的讨论。

此后，随着形势的变化，各项部署和举措一一展开，一个市级疾控中心在疫情面前的形象和角色逐渐呈现出来。

1月12日，L市疾控中心应急办依照相关规范配备了应急物资；1月15日，上级召开培训会后，中心立即强化培训学习并联系采购了必需的检测试剂；1月17日，中心成立防控工作领导小组，对防控工作进行安排部署；1月19日，中心组织了包括县区疾控中心专业人员在内的全员培训；1月20日，启动每日风险评估，成立应急队伍，准备各类应急物资，严格执行24小时值班制度……

除夕之夜，L市出现疑似病例，疾控中心人员迅速出击，检测、流调、排查随即进行。1月25日，该病例被确诊为L市首例新冠肺炎病例。当天起，L市疾控中心全员无条件上岗，流调、消杀、宣教等全面展开。

尽管最终L市确诊病例为个位数，张文军还是连轴转了一个多月才开始轮休，但繁忙、充实的工作并没有带给他满足。“我有一种无力感，疾控人存在感不强，防控分内的流调消毒工作完成后，上报市卫生健康委，就算完成了工作。”

他听一位前辈讲，“非典”时政府领导常常在疫情一线办公，疾控专家的意见很有分量，但这次疾控的声音很弱。

实际上，这种无力感一直存在。

“非典”时政府领导常常在疫情一线办公，疾控专家的意见很有分量，但这次疾控的声音很弱。

张文军预防医学毕业后考入L市某区食药监局工作，2018年进入市疾控中心。谈到转行原因，他沉默了片刻：“不甘心放弃自己的专业，内心期望有一个比较好的方向，疾控中心是技术部门，可以发挥自己所学和所长。”

张文军失望了，疾控中心并不是他所想的样子。“感觉疾控好窝囊，什么也不敢说，只能哄着他们（基层医疗机构）。”与食药监完全不同的工作体验让他很快认清了现实。

疾控中心的现实来自历史的一次次塑造和重构。

中国疾控体系发展之初参照了苏联模式。1953年，国家批准在全国建立卫生防疫站，开展疾病控制、卫生监督、卫生监测、卫生宣教和科研培训等工作。次年，原卫生部发文明确各级卫生防疫站的任务是预防性和经常性卫生监督与传染病管理，工作内容拓展到五大卫生（环境卫生、职业卫生、食品卫生、学校卫生、放射卫生）和传染病控制等领域。

兼具卫生执法监督和技术管理职能的卫生防疫站承载着大公共卫生的使命启航。

改革开放后，为恢复卫生防疫体系发展，原卫生部颁布《全国卫生防疫站工作条例》，明确卫生防疫站是应用预防医学理论、技术进行卫生防疫工作监测、监督、科研、培训相结合的专业机构。1983年，中国预防医学中心（1986年更名为中国预防医学科学院）成立后，基本形成了从国家预防医学中心到省、地（市）县及各部门卫生防疫站的卫生防疫组织体系。

上世纪80年代，为弥补政府投入不足，卫生防疫站开始为社会提供卫生防疫技术服务，收取服务费。“半公有、半集体”的卫生防疫站涌进了大量非专业人员。

90年代市场经济涤荡下，卫生防疫站进一步市场化。

公共卫生和流行病学专家、中国疾控中心原副主任杨功焕向《中国医院院长》回忆：“90年代初，卫生防疫站为了生存，想出各种赚钱的办法，有的机构开设体检门诊，有的机构倒卖疫苗，不少人走上违法犯罪道路。”

1997年，国务院发布《关于城镇医药体制改革的指导意见》，中国卫生体制改革全面启动。1998年11月，上海市疾病预防控制中心和卫生监督所挂牌，打响了卫生防疫体制改革第一枪。

2000年前后，各地陆续在卫生防疫站基础上，组建各级疾控中心（CDC）和卫生监督所，CDC成为纯技术型事业单位，不再承担监督执法行政职能。

50年前建立的具有大公共卫生职能的防疫机构在历次改革中功能逐步单一化，经过次轮改革后终于只剩下疾病预防控制一项职能。而这项职能还在此后20年与卫生行政部门和医疗服务体系存在纠葛纷扰。

2002年1月23日，由中国预防医学科学院更名重组的“中国疾病预防控制中心”（以下简称“中国疾控中心”）正式成立，标志着国家、省、市、县四级疾控体系的初步形成。至2002年底，全国建立各级疾控中心3463个，拥有人员20.44万。

“非典”的倏然而至，像是给这个全新体系的当头棒喝，未来的路在何方，必须作出抉择。

公共卫生和流行病学专家、中国疾控中心原副主任杨功焕

从“热”到“冷”

新冠肺炎疫情发生后，跨越17年的对比从未停止。

杨功焕认为，相比2003年，这次疾控体系在基本检测、病原检测及病毒发现、病毒认识、基因分析等方面都有了长足进步。但在信息披露和处置方面，没有吸取SARS的教训，一定程度上影响了疫情防控。

网络直报系统为何失灵？这是很多人第一时间的疑问。

“直报系统在疫情早期的12月并未发挥作用。”至于原因，杨功焕将其解释为常规的懈怠。过去多年，不明原因肺炎上报很多，但多不是新发传染病，上报逐渐松懈。加之中国疾控中心并未很好地改进和推动其使用，直报系统慢慢不那么受重视了。

杨功焕告诉记者，直到2019年12月31日武汉市通报发现27个病例后，直报系统才正式发挥作用。2020年1月10日后，湖北当地直报在行政干预下终止。1月24日，新冠肺炎网络直报功能正式上线，各地医院可以在网络直报系统中上报新冠肺炎病例信息。

中国在1959年便启用了法定传染病报告制度，很长一段时期内采用的是手工填写传染病报告卡的方式，疫情信息需要1个月甚至更长时间才能到达决策者手中。

“非典”后，中国疾控中心下决心改变这种状况，2004年，总投资达7.3亿元的网络直报系统上线。此后几年，这套“横向到边、纵向到底”系统被认为是公卫改革领域最重要的成果之一，极大地提振了国家应对传染性病例和突发公共卫生事件的信心。

直报系统本身是极好的设计，问题出在执行过程中，这是记者采访的数位专家的共识。陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示，当前模式下，临床医生发现传染病，要填写传染病报告卡报医院防保科，经防保科审核甚至医院开会才决定是否通过直报系统上报。医院上报与否，如何上报，受很多因素左右。

“非专业人员和行政机构对专业决策的干涉很大程度上影响了传染病的直报。”徐毓才告诉《中国医院院长》，在整个公共卫生领域，专业问题不由专业人员决定的现象十分突出。

一切都发轫于2003年的那场大疫，无论是公共卫生的快速发展还是弊病的逐步积累。

“非典”之后，政府极大地加强了公共卫生的投入和建设，2003-2006年先后投入257亿元改善公共卫生设施、应对传染性疾病。原卫生部2003年提出，用两三年时间，做好几个体系的建设：疫情监测和报告系统、疾病预防控制体系、医疗救治体系、应急救治体系等；在更长时间内，建成完备的农村医疗卫生体系和卫生执法监督体系。

2005年，原卫生部发布《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》，提出加强四级疾控机构和城乡基层疾病预防控制网络。各级疾控中心在享受政策红利的同时，为筑牢城市公共卫生“网底”，政策推动下，城市一级医院纷纷转型社区卫生服务中心，并进行了标准化改造，以加强其公卫服务能力。

这是医疗服务体系向公共卫生体系的一次“妥协”或“让渡”。但在更宏大的层面，医疗服务体系渐渐占据了获得政策和各类资源的主导权。

表1 2003-2018年我国疾控中心卫生技术人员占比呈下降趋势

表2 2010-2018 年我国公共卫生支出流向疾控中心的比例大幅下降

2005年兴起的医改讨论热潮一直持续到四年后新医改方案出炉。这期间，国家、政府、行业和社会的注意力多聚焦在医改领域。各方博弈中，鲜有公卫专家的声音，这一点最终体现在了新医改方案上。

公卫遭受的冷落直观地体现在财政投入上。2014年中国疾控中心与中国新闻社联合编印的《两会特刊》指出，2011年卫生总费用中公共卫生机构费用仅占8.09%，2007-2011年该比值呈下降趋势。中国疾控中心年人均4.8万元的工资中，中央财政仅补助2.3万元，导致其不得不到处借钱发放工资。

《两会特刊》还介绍，与2005年相比，2009年有3个省级疾控中心职工人均经费有所下降，最大降幅为70.5%，有8个省级疾控中心的职工人均公用经费低于2005年，降幅在23.9%～92.2%。2010年财政补助经费只占疾控机构总收入的57.80%，各级疾控机构不得不用“创收”解决人员和运行经费短缺的问题，其结果不仅使防控疾病的能力大打折扣，也弱化了政府的公共服务职能。

有观点认为，疾病预防控制工作类似于国防，“养兵千日，用兵一时”，只有国家保持常态化投入，关键时刻才能发挥作用。事实上，按照国家有关规定，属于公益一类单位的公共卫生机构所需全部经费，包括人员经费和工作经费，应由政府全额保障。

杨功焕表示，新冠肺炎疫情发生后公共卫生领域的所有讨论在17年前几乎都被讨论过，只是当传染病远去后，最初的承诺与责任被渐渐忘却。“实际上大家还是心有余悸的。”她话锋一转，近几年两会不断有人关注就是证明。

滑坡的十年

关于公共卫生发展境况，中国疾控中心流行病学首席科学家曾光在2019年国务院发展研究中心举办的“中国医改十年研讨会”上有过大胆表述，用他自己的话说，是“放了一炮”。

在中国医改智库十几位主要专家出席的研讨会上，曾光是唯一一位中国公共卫生专家，短短10分钟发言，产生了轰动性效果。他发言的要点用一句话总结，即新医改十年是中国公卫滑坡的十年。

“全面加强公共卫生服务体系建设”是新医改方案“四梁八柱”中的“四梁”之一，曾光认为，这一梁没有承重。重要原因是部分改革决策者缺乏对公共卫生的起码认识，决策随意。另一方面，疾控系统缺乏对公共卫生理论的系统研究，没有人画出一条被社会认可的不可逾越的公共卫生红线。

清华大学法学院教授、中国卫生法学会常务副会长王晨光

杨功焕表示，新医改方案虽然包含了基本公共卫生服务和重大公共卫生专项内容，但对执行公共卫生工作的核心机构，疾控中心并未涉及，对其核心功能更没有表述。方案涉及的公共卫生服务主要由医院或基层医疗机构完成。

“新医改方案针对公共卫生服务的内容完全没有触及实质，如何实施、核心功能、运行机制等没有提及，完全是对医院改革的简单模仿。”杨功焕不无惋惜地说，这轮改革极大地弱化了核心公共卫生机构的职能。

公共卫生服务与医疗服务本是两个相互独立的概念，公共卫生改革涉及更多的政府部门和社会群体，被医改覆盖的公共卫生改革，最终难逃被边缘化的命运。这一点在中国卫生健康领域首部基础性、综合性法律《基本医疗卫生与健康促进法》制定过程中体现得尤为明显。

《基本医疗卫生与健康促进法》明确指出，基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。但在这部法律长达数年的制定过程中，专家们关注的焦点始终是医疗服务，也就是治病，而不是防病。

清华大学法学院教授、中国卫生法学会常务副会长王晨光清楚地记得，这种状况从2016年起得到了部分改善。该年党中央、国务院召开了新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，习近平总书记在讲话中指出，要树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。

“中央已经意识到，医疗卫生事业要有全局性观念。”王晨光向《中国医院院长》表示，这次大会及不久之后出台的《“健康中国2030”规划纲要》力图扭转偏重医疗的局面。专家认识到导向的转变，开始改变观念，日后的法律制定中提出了对公民健康权的保障，并加入了健康促进这一新的提法。

“健康促进被提炼出来融进标题，尽管未必能够涵盖所有公共卫生领域，却也是某种程度上对大健康理念的回应。”王晨光说。

他透露，起草小组内部对法律题目一直有不同意见，有专家提议干脆叫健康法，便于“健康理念融入各项政策”的落实，也能够体现该法律的基础性和概括性地位。全国人大法工委一度考虑过这个意见，但由于种种原因没有修改。

尽管健康促进被写入法律标题，但在公卫专家看来，这正是公共卫生被医疗概念捆绑和吸收的表现，反映出公共卫生被误读后难以成为独立立法门类的现状。

实际上，将于2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》中的不平衡仍然表现得十分明显。根据记者统计，近1.3万字的法律中，“医疗”一词出现了300次，“健康”出现了165次，“公共卫生”出现了18次，“预防”出现了22次，“预防控制”出现了3次。

新医改和法律中失落的公共卫生体系很快迎来了“健康中国”的重大历史机遇，但现实却是国家政策并没有赋予疾控中心应有的统筹谋划“健康中国”战略的必要地位，大健康领域诸多与公共卫生相关的项目策划和实施中，都没有看到政府推动疾控机构牵头或主导的意图。

曾光将之归因于疾控系统长期积累的各种问题及近期政策影响。他指出，当前疾控系统人心浮动、人才加速外流，近三年来，仅中国疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。

基层疾控机构形势更加不容乐观，大量关系户、非专业人员充斥在公共卫生队伍中，专业人员受到排挤，人心涣散，人浮于事。

张文军向《中国医院院长》介绍，不到90人的L市疾控中心，一直在招聘人员，但每引入一人，就意味着有一个高年资的人要进入“养老模式”。在这个论资排辈的系统，脏活累活永远都由年轻人干。他的第一个岗位在计划免疫科，工作内容基本都是体力活，“都不好意思让亲戚朋友知道”。

疾控中心能力有限，进一步降低了其在社会、行业和政府心目中的地位，在各项改革中不受重视也就成为常态，如此便形成了恶性循环的怪圈。

疾控系统盼望改革的声音此起彼伏，但由谁来推动改革、改革向何处去，没有人知道答案。

含混不清的职能

改革还是来了。

“新冠肺炎疫情到来前，我们差点就要改没了！”一位基层疾控人员在网上如此表达自己的无奈。

实际上，早在2018年，辽宁省就对省级和市级疾控、卫监部门进行了改组和整合。整合之后保留省疾控中心，省卫生监督局被整合进省卫生健康服务中心。后者为省卫生部门所属县处级事业单位。

1 国家层面已经明确，要加强国家、省级疾控中心能力 建设。

2 未来要切实发挥国家和省级实验室检验“一锤定音”的重要作用。

地方改革中，沈阳市CDC和卫生监督所并入市卫生健康服务与行政执法中心，为市卫生行政部门所属事业单位。抚顺市CDC并入市大健康产业研究院，市卫生监督所并入市综合行政执法大队。

彼时，辽宁省改革并未受到过多关注，但背后反映的问题却不容小觑。

2017年国家取消疾控中心“三项收费”(预防性体检费、停征卫生检测费、委托性卫生防疫服务费)，这被认为是政府转变职能、强化疾控公益属性的举措。但现实却是本就投入不足的疾控机构，运行雪上加霜。

在徐毓才看来，不仅是政府投入不足的问题，而是保障不细、不实的问题，政府没有按照疾控中心职责详细安排财政预算和有关待遇，导致疾控中心本来应该完成的功能和职责没有做到位。

新冠肺炎疫情暴发，机会降临。加大投入、提高待遇、提高地位呼声高涨。“我们这个系统，财神跟着瘟神走，希望瘟神走了，财神不要走。”安徽铜陵市CDC副主任何益新在一次直播中呼吁。

杨功焕不以为然：“只有从体制机制上进行深度变革，才能防止‘旧疾复发’。”

而让变革发生的前提是明确疾控系统的职能。

“看看卫健部门的功能和疾控机构的功能。应急处的功能在卫健部门，疾病预防控制的组织领导功能也在卫健部门，疾控机构的职能变成了检测、评估和研究。” 她认为这是问题的根本所在。

中国疾控中心官网介绍，其主要职能包括开展疾病预防控制、突发公共卫生事件应急工作；组织制定国家公共卫生技术方案和指南，承担公共卫生相关卫生标准综合管理工作；研究制定重大公共卫生问题的干预措施；开展疾病预防控制、突发公共卫生事件应急、公众健康关键科学研究和技术开发。

国家卫生健康委官网显示，其所属卫生应急办承担卫生应急和紧急医学救援工作，指导卫生应急体系和能力建设，发布突发公共卫生事件应急处置信息；所属疾病预防控制局拟订重大疾病防治规划，完善疾病预防控制体系，承担传染病疫情信息发布工作。

此外，国家卫生健康委还有多个司局职能与疾病预防控制相关。

“疾控中心作为疾病预防控制的核心机构，处在尴尬的位置上。出现情况，大家想到应该由疾控中心负责，但实际上它负不了这个责。”杨功焕进一步指出，各级卫健部门虽有领导权，然而相关处室人员数量和能力十分有限，很难肩负起领导责任，因此责权呈分裂、混乱之势。这是造成疾控机构功能含混不清的主要原因。

责权割裂造成的困扰在基层的日常工作中随处可见。

2019年两会期间一位公卫人员向中国政府网“我向总理说句话”栏目的留言颇具代表性：疾控中心作为卫生行政部门下属公益事业单位，负责基层医疗机构业务指导工作。每次督导，都会指出很多问题，但改进与否，我们无法左右。有时同一问题多次下督导整改单，仍然无效。我认为原因在于疾控中心地位尴尬，只有业务指导权，没有考核权。建议推动全国疾控中心改革，直属政府管理，以便疾控事业开展。

疾控中心能力有限，进一步降低了其在社会、行业和政府心目中的地位。

张文军对此颇有感触。

他介绍，当前基层不少卫生行政部门份内的工作都交由疾控中心完成，“行政缺位，疾控来补”，但疾控没有执法权，往往师出无名，效果可想而知。

他期望“健康中国”任务包中卫健部门和疾控机构的职责有清晰的划分，而不是现在所有工作集中在卫健部门，“省疾控告诉我怎么干，市卫生健康委告诉怎么干”。

改革方向渐明

国家层面对症结显然有着清楚的认识，下一步改革如何推进，杨功焕认为，国家卫生健康委党组3月1日发表在《求是》杂志的文章已经透露出基本思路和框架。

这篇题为《完善重大疫情防控体制机制 健全国家公共卫生应急管理体系》的文章，列举了中国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板和不足，并就改革完善疾病预防控制体系和强化重大疫情救治体系做了详细说明。

文章强调，要加强国家、省级疾控中心能力建设；强化市县级疾控中心开展具体业务的职能；支持市级整合辖区实验室资源、建成区域公共卫生中心实验室；省市层面疾控机构可开展对外服务，县级层面创新医防协同机制；落实“两个允许”，适当提高疾控人员待遇。

很明显，这是对当前公共卫生体系面临问题的系统回应。

具体到改革层面，杨功焕认为，整合卫生行政部门和疾控机构职能势在必行。她的建议，一种方案是卫生行政部门缩小编制，把分散在各部门的疾病预防控制处置权划归疾控系统；另一种方案是把疾控系统职责部分合并到卫生行政部门，后者行使疾病预防控制职责，检测、监测等功能可通过市场提供或购买服务的方式进行。

从国家卫生健康委释放的信号来看，第二种方案的可能性不大。杨功焕倾向于保留国家和省一级疾控中心，加强其功能和职责。这需要整合国家和省级卫生健康委相关司局功能，真正把领导和组织疾病预防控制工作的权力交给疾控中心。

“尽管疾控机构是卫生行政部门下属机构，双方合作紧密，卫生部门可以随时调用疾控力量，但终归是两个部门、两套班子，不如一个领导班子更有效率。”杨功焕说。

在市县一级，她的建议是领导、组织疾病预防控制工作的职能统一整合进卫生行政部门，疾控机构保留实验室功能和检测、调查、评估功能，除完成常规做政府任务外，还可以对社会提供服务。接收社会任务，一方面可以练兵，一方面可以通过收费提高待遇。

张文军认同这种方式。他希望基层疾控机构是一个单纯的办事机构，可以发挥专业优势，并有相对体面的收入。

结束二元结构，还疾控机构行政执法权，是行业普遍的呼声。但博弈或许刚刚开始，改革最终会走向何方，还有待观察。

与此同时，法律层面的修订也已提上日程。

国家卫生健康委此前表示，要以疫情为契机，推动修订《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规。加强法律适用，用足用好法律武器，提升公共卫生和重大疫情防控法治化水平。

王晨光透露，目前全国人大已经有所行动，《传染病防治法》将很快进入修订程序。

他表示，相关法律体系还存在短板、弱项和制度不衔接问题，有的程序规定太粗泛，缺乏可操作性。如按照《传染病防治法》，传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省级政府卫生行政部门向社会公布本行政区域传染病疫情信息。该规定显然过于刻板，如武汉等大型城市，疫情涉及上千万人的健康，却没有公布疫情信息的权限，这说明法律关于疫情信息公布的制度存在弱项甚至是疏漏。

来源：本刊记者据中国疾控中心、国家卫生健康委官网信息整理

“信息收集、信息披露、应急反应触发机制都应该在法律中做详细、具体的规定。”王晨光还认为，本次疫情暴露出的制度失灵问题应在法律中加以强化。他还强调，《传染病防治法》修订中，要进一步突出疾控中心的作用。可赋予疾控中心一定的调查权，如有权调看所有相关病历；当调查遭遇不配合时，要有一定的执法权威；疾控中心得出的结论应当作为决策的科学依据，不能被外行轻易否定。

杨功焕则强调了一点：法律要明确规定任何人不得干涉传染病信息上报，不如实上报、发现而未上报、干涉上报都要负法律责任。

在更广泛的层面，诸多可能性也被不断提及。如提升各级政府对卫生健康领域风险的认识，卫生财政投入优先保障公共产品供给；在各级党校培训班中增加公共卫生和大健康相关内容；国家层面设立“公共卫生日”或“公众健康日”。

山雨欲来风满楼，风来何方，雨下何处，只待一场扑朔迷离的角力。