选择性缄默症儿童干预泛化的个案研究

徐晓来

摘 要 选择性缄默症儿童大多拥有正常的言语能力，只是在特定的场合特定的状况下“无法交流”，该障碍妨害到学业、职业上的成绩、成就以及与他人的交流，易引发沟通与社交障碍。本研究在本校心理咨询室与普通小学场合中对一名患选择性缄默症的女孩进行脱敏法与言语表达训练的干预治疗，研究结果为缄默儿童在学校场合中缄默状态明显改善。

关键词 选择性缄默症 游戏治疗 系统脱敏法 言语表达训练

中图分类号：G612文献标识码：A

0前言

缄默状态的产生有发声器官障碍、听觉器官障碍、发育障碍等多种原因，但也有未表现出如以上这样非常明确的器质性病变特征的，如心理原因产生的缄默状态。像这样的儿童称之为“缄默儿童”，缄默的原因和症状称之为“选择性缄默症”（Selective Mutism，以下简称SM）。SM儿童大多拥有正常的言语能力，只是在特定的场合特定的状况下“无法交流”，大多以学校以及家庭以外的场合为主。

美国精神医学会（2000）的DSM-IV-TR中描述的SM的判断标准为：（1）在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常;（2）因该障碍而妨害到学业、职业上的成绩、成就以及与他人的交流;（3）该障碍的持续时间超过一个月;（4）障碍者持有适应社会所需的口语知识;（5）与口吃结巴等交流障碍、广泛性发育障碍、感统失调、其他的精神性障碍等出现的症状有所区别①。

SM干预的目的是将个体在心理咨询室中接受的干预效果泛化至学校场合，因此在心理咨询室进行的干预训练必须接近学校情境以利于泛化的发生。目前为止常用且有效的SM的干预方法为行为治疗中的系统脱敏法，即在个体处于充分放松的状态下，让个体逐渐地接近所害怕或焦虑的人或环境，通过不断增加人数、接近真实环境，使个体逐步适应和降低个体敏感性，开始与人交流，并产生泛化现象。

1方法

（1）研究对象：首次来访咨询时年龄为8岁，女孩，就读普通小学3年级（以下简称小星）。小星是在1年级末开始出现缄默状态。一进入学校小星便会变得非常紧张，躯体表现为脸部僵硬，肩膀上耸，微微低头。上课时小星直视前方，能将老师黑板上写的板书慢慢地用很规整的字抄写在笔记本上，但一旦被请到回答问题时便立即嘴巴紧闭一声不发。下课休息时会继续抄写黑板上未抄写完的笔记，完成后直到下节课上课前都保持着直视前方一动不动的坐姿。即使小星的朋友与其交谈也不予理会，继续保持紧张状态一动不动。因此，小星在班级中逐渐被孤立，一天之中与他人没有任何语言交流。

（2）干预目标：咨询师（本人，现任本区特殊教育学校教师兼任心理咨询室咨询师，以下简称咨询师。）与小星母亲沟通后确定基本目标为能在上课回答问题时能通过言语表达进行反馈，在休息时能与同学及朋友沟通与互动，提高在校活跃度，最终目标为改善缄默状态。

（3）干预方法：系统脱敏法是以“减少焦虑不安”为核心而不是“言语表达”，而SM患儿可能存在“期望通过言语表达与人进行交流，但不知道如何表达”的情况，单纯的“减少焦虑不安”并不能完全使SM患儿开口说话，因此本研究运用“系统脱敏法”与“言语表达训练”共同干预。

2程序

2.1第一阶段：咨询室训练（2017年9月-2017年12月）

游戏治疗被认为是最适合选择性缄默症的心理治疗方法，因为即使不说话也可以游戏，不交谈也可以形成与治疗者之间的关系。在咨询师拿出游戏道具邀请小星一起做游戏时，小星表现出明显的兴趣，但依然较为被动。经过两次咨询后，渐渐地小星开始在游戏室与咨询师玩起了扑克牌、康复球和角色扮演等游戏，隔阂逐渐消融，不时能观察到她的笑容。自此，咨询师认为已获得小星信任感，决定开始进行文章朗读训练。

對于缄默儿童来说言语表达训练是非常困难的，容易出现较强的抵触情绪行为，因此尽可能为其创造一个有利于言语表达的环境是干预的基础。为此咨询师在干预过程中做了以下措施：在朗读训练中，不将视线集中在小星身上;像演剧本一样分配角色相互配合朗读;朗读内容由小星自己选择喜欢的绘本、连环画等。结果显示，小星能以咨询师勉强能听到的声音小声地进行朗读，对此咨询师给予了充分的鼓励和肯定。

随着训练的进行，咨询师感觉到小星发声朗读的主动性不足，因此决定实施代币制（token economy therapy）。当朗读训练成功时将给予一定分数，分数可以积累或取出兑换奖品，不同奖品对应不同分数值，同时给予言语上的赞赏和鼓励。根据实际结果来看代币制的效果是显著的，小星开始主动要求进行朗读训练并能成功完成朗读任务。

2.2第二阶段：普通小学训练（2018年1月-2018年3月）

从2月份开始对小星进行平行训练，即将咨询室的训练内容于普通小学再次训练。经任课教师反馈及咨询室观察，小星表现出以下症状：当有较多同学在班级中时，一旦教师靠近小星，小星便变得非常紧张，会做出身体向外倾斜准备逃跑的姿势，教师无法与其进行有效的沟通交流;但放学后，小星的紧张感便能缓和，能与其进行一定的沟通交流。因此咨询师决定于放学后进行朗读训练。训练初始时，小星仅能朗读不到两页的内容;在之后的训练中，咨询师决定实施代币管制法，以提高小星朗读的自主性。结果显示代币制奖励效果显著，小星开始主动要求朗读并增加朗读量。但朗读时的音量依然较低，音调变化极少，没有情感投入。

2.3第三阶段：建立朋友关系（2018年4月-2018年5月）

2.3.1咨询室场合

咨询室中增加一位辅助人员（助教），由本校经验丰富的班主任担任。开始时小星发现多了一位助教时表现得有点紧张，但很快便习惯了。每天语文教师会为小星布置朗读作业，因此在咨询室中以完成朗读作业为主，辅以一定的课外朗读训练。为了完成作业，小星主动提出将原先的分角色朗读的形式变更为自己朗读的形式。

2.3.2普通小学场合

普通小学场合中，增加一位愿意成为小星朋友的同学。班主任推荐了了较为合适的小姣。在经过小姣本人及父母的同意，并知晓相关要求后，在放学后以小星、小姣、咨询师三人的形式进行朗读训练。初始时先进行了游戏治疗，以减轻小星的紧张焦虑感。接着便进入朗读训练环节。因为教室中有小姣在，所以小星表现的有些害羞扭捏。但因为该训练在前一天于咨询室中训练过，因此还是能发声完成训练。

2.4第四阶段：泛化（2018年6月-2018年7月）

2.4.1咨询室场合

从18年6月开始，小星发生的变化越来越明显。来到咨询室后的游戏环节中，小星会会不时自言自语，笑容不断。当咨询室询问小星家里的事情和游戏的事情时，也会给予正面回答。另外小星在朗读训练时即便人数较多也会以他人能听清的音量进行朗读。

2.4.2小学场合

与班主任沟通后得知，小星在午休自由活动时间经常与小姣一起玩耍。之前，小星不仅无法在午餐规定时间内用完餐，还占用了大部分午休自由活动时间。但是最近小姣每天都会对小星说“小星，快点吃完我们一起去玩哦！”，小星便会很快地用完餐跟着小姣去玩耍。自由活动时间全班都会玩捉迷藏、老狼几点钟等集体游戏，小星也自然地跟着小姣加入进去。另外，小星在上英语、语文课发言时也能用身边同学能听到的声音回答问题或朗读课文了。

3结果与分析

本研究自2017年9月开始至2018年7月止。研究结果为患儿在普通小学中的缄默状态明显改善。图1为小星于各阶段在咨询室、小学放学后的教室、上课教室中的发音状态程度表，各指标以0-5分共6个层次进行评分。从图1中可以看出，“咨询室中与咨询师的朗读训练”发音程度随着介入阶段的上升而上升，同时，“小学放学后与咨询师的朗读训练”和“上课时在教室中的朗读”的发音程度也随阶段的提高而上升。

评分具体内容如表1所示。其中“小学放学后与咨询师的朗读训练”从第二阶段开始进行并记录。小姣从第三阶段的“小学放学后与咨询师的朗读训练”开始参与干预。

图2为将小星在心理咨询室中接受的言语表达干预效果泛化至学校场合的流程图。

第一阶段中因为施行了游戏治疗，减轻了小星的紧张感，使得小星能与咨询师进行初步交流。在朗读训练中，首先为小星创造一个有利于发声或言语表达的环境，且即便小星发声较轻，咨询师也通过点头及言语鼓励以示肯定和赞赏。因此，小星感受到了发声表达以及表达的方式得到认同，在经过多次练习后，对于言语表达逐渐提高了自信心。另外，小星通过不断获得代币制中的奖品及言语赞赏等的强化物，逐渐明确了自身需要努力的目标，理解了该如何做才能获得强化物，从而产生了主动性和积极性。

第二阶段中咨询师前往小学，在小星放学后进行游戏及训练，前一天咨询室中与咨询师做过的游戏及训练便成为媒介以引发泛化现象，减轻了小星在学校中的紧张不安感。因此，通过平行训练，在学校放学后小星的活跃度也得到了提升。

第三阶段的训练达到了即便增加了人数小星也能进行言语表达的目的。如图1中所示，第二阶段至第三阶段“放学后与咨询室的朗读训练”的言语表达程度不断提高。当小姣加入训练后尽管小星紧张的情绪上升了，但是发出声音的程度依然提高了。这是因为三个阶段以来通过不断的朗读训练，小星的自信心也在不断提升。

第四阶段中小星的发声音量不断增大，能主动沟通，心情和氛围都非常好。在干预前，小星在朋友喊自己名字时会紧张，不能发出声音甚至無法移动身体，其实缄默症儿童都有一种“在这个时候我不能发出声音”的心理障碍。小星通过一系列的干预训练，能在朋友小姣面前发声说话，能被小姣倾听和表扬，所获得的认同感打破了小星内心的障碍。

综上所述，通过系统脱敏法及言语表达训练的共同运用，咨询室、小姣作为控制刺激物的媒介引发了泛化现象，从而使小星最后能开口说话并进行言语表达。

4讨论

本研究运用系统脱敏法及言语表达训练，通过促进阶段性的泛化现象，使研究对象向脱离了缄默状态。事实上，当发现缄默状态问题出现的初期如能进行早期干预及训练是非常有利于克服缄默症状的。但是，普通学校的教师对缄默症没有相关知识和理解，甚至有些教师认为缄默症儿童只要不对班级造成混乱影响便没有关系，这对于缄默症儿童的早期干预及训练是非常不利的。特别是在促进普通学校场合泛化现象产生时，与普通学校的合作以及求得班主任、任课教师的帮助是必不可少的。本研究中也由于获得班主任的协助有限，造成了干预效果的迟滞。

缄默症儿童在学校中遭遇孤立又接受不到学校的帮助，是非常痛苦又无助的，但是以目前全纳教育现状来看在学校中接受训练也是非常困难的，因此，必须加深对选择性缄默症的研究，加强学校及社会对选择性缄默症的认识，从而为家长、孩子提供有效的帮助和干预。

注释

AmericanPsychiatricAssociationsDiagnosticandStatisticalManualofMental Disorders，DSM-IV-TR，2000，Fourth Edition，Text Revision.

参考文献

[1] 刘敏健.采用角色性主题游戏治疗幼儿选择性缄默症[J].教育随笔，2012（05）：79-80.

[2] 昝飞.行为矫正技术（第二版）[M].中国轻工业出版社，2016：171+282.