血液肿瘤患者PICC导管相关感染及危险因素分析

□ 叶金丹 YE Jin-dan 王秀娟 WANG Xiu-juan 周艳 ZHOU Yan

血液肿瘤患者多数需要长期治疗、反复化疗，频繁静脉穿刺会对静脉造成损伤，而且容易出现药物外渗等问题。而PICC可减少穿刺次数、减轻疼痛、降低静脉炎发生率、具有较高的安全性等优点[1]，但长期PICC置管也会出现并发症，导管相关感染是其最为常见的并发症，这可能与其化疗、机体免疫力差、长期使用广谱抗菌药物等密切相关。导管相关感染包括局部感染和血流感染，是造成非计划拔管的重要原因，不仅影响置管患者的治疗效果和生活质量，且会延长患者住院时间、增加其经济负担[2]。为此，本研究对PICC置管的3643例血液肿瘤患者进行回顾性调查，探讨PICC导管相关感染特征及其危险因素。

资料与方法

1.一般资料。回顾性选取2016年1月―2019年3月在台州医院血液肿瘤内科收治的3643例血液肿瘤患者作为调查对象，纳入标准：(1)均确诊为血液肿瘤者；(2)年龄≥18周岁；(3)均进行PICC置管；(4)置管时间≥7天；(5)临床资料完整。排除置管前机体感染者、过敏体质者、其他部位肿瘤者、导管过敏者、血栓病史者、有严重出血病史者等。3643例患者中，男2310例，女1333例；年龄31～80岁，平均54.75±9.26岁；疾病类型：白血病1353例、淋巴瘤1145例、多发性骨髓瘤781例、其他364例；满足PICC导管相关感染诊断标准的病例有152例。

2.感染诊断标准。局部感染[3]：PICC穿刺口周边组织出现发热、发红、肿胀、疼痛或脓性分泌物，通过细菌培养鉴定为感染者。血流感染[4]：患者发热伴有或不伴有寒战，外周静脉血培养出的病原菌与导管尖端分离的病原菌相同，且中心静脉培养的病原菌总数/外周静脉血培养的病原菌总数≥5倍，排除其他原因所导致的感染。

3.研究方法。对于可疑导管相关感染者，严格遵守无菌操作条件，在患者置管侧采集静脉血5ml，进行血培养检测，再采用自动化鉴定仪对分离菌株进行病原菌鉴定。患者拔除导管时，在无菌条件下取导管尖端5厘米长，放置于无菌试管中，取其洗脱液进行细菌培养，再进行病原菌鉴定。回顾性收集所有患者的相关资料，具体包括性别、年龄、合并症、穿刺部位、导管类型、穿刺次数、导管留置时间、导管脱落、导管移动、机体免疫功能、化疗药物、使用激素、广谱抗生素时间、换药时间、细菌培养结果、病原菌分布等。

4.统计学方法。应用SPSS20.0软件进行数据处理，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归，p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.导管相关感染率及其病原菌分布。3643例PICC置管的血液肿瘤患者中，有152例发生导管相关感染，其感染率为4.17%。病原菌分布：金黄色葡萄球菌47例(30.92%)、肺炎克雷伯菌31例(20.39%)、表皮葡萄球菌27例(17.76%)、白色假丝酵母菌18例(11.84%)、溶血性链球菌11例(7.24%)、大肠埃希菌8例(5.26%)、鲍氏不动杆菌6例(3.95%)、其他4例(2.63%)。

2.导管相关感染的单因素分析。单因素分析结果显示，影响导管相关感染的因素包括年龄、合并症、穿刺次数、导管留置时间、导管脱落、导管移动、机体免疫功能、化疗药物、使用激素、广谱抗生素使用时间、换药时间(p＜0.05)。见表1。

3.导管相关感染的多因素分析。以患者是否发生导管相关感染为因变量(未感染=0，感染=1)，将表1筛选有统计学意义的11个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归分析。影响导管相关感染的危险因素包括穿刺次数、导管留置时间、导管移动、机体免疫功能低下、广谱抗生素使用时间及换药时间等，见表2。

讨论

本研究显示，血液肿瘤患者PICC导管相关感染率为4.17%，感染病原菌以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等为主，这与赵玉玲[5]报道的感染率4.3%、陈媛等人[6]报道的感染病原菌分布等相近。多因素分析结果显示，(1)穿刺次数：如果护士置管操作经验不足，需要多次穿刺才能完成置管操作，随着穿刺次数的增加，患者机体组织损伤会加重，使得患者的机体天然屏障被破坏[7]，而且破损组织暴露于空气中的时间会延长，导致导管相关感染的风险增加。(2)导管留置时间：导管留置时间越长，患者出现感染的机会就越大，导管在患者体内长期留置，纤维蛋白鞘容易包裹导管，而纤维蛋白是病原菌生长繁殖的场所，在长期置管过程中，病原菌通过导管进入机体并繁殖，从而导致血流感染率升高[8]。(3)导管移动：血管外部分的导管容易受到病原菌污染，PICC导管出现移动或脱落时，导管容易将病原菌带入血管[9]，可诱发局部感染，甚至导管相关性血流感染。(4)机体免疫功能低下：老年患者、基础疾病较多的患者，本身基础免疫力较差，再加上长期的放化疗会抑制患者的骨髓增殖[10]，导致患者机体免疫功能进一步下降，从而为病原菌入侵提供了机会。(5)广谱抗生素使用时间：为了预防感染，多数患者需要预防性使用抗生素，长期联合使用广谱抗生素容易导致菌群失调、多重耐药菌感染等[11]，从而增加了感染的风险性。(6)换药时间：PICC置管期间，易出现导管移动、导管脱落、置管部位渗血、导管回血等，如果维护或换药时间过长，病原菌容易在导管纤维鞘上生长繁殖，并随着导管和血流进入体内，引起全身性感染[12]。

表1 影响PICC导管相关感染的单因素分析

表2 影响PICC导管相关感染的多因素分析

综上所述，根据PICC导管相关感染的特征及其危险因素，制定如下预防措施：建立科室医院感染管理和防控制度，定期进行相关知识培训和考核，强化医护人员的院感防控意识；加强预防PICC导管相关感染的管理和置管监测，患者出现发热、红肿、疼痛等症状时，应尽早怀疑导管相关感染，根据实际情况拔除导管；合理留置PICC导管，尽可能缩短导管的留置时间；PICC置管应严格遵守无菌操作流程，操作要娴熟，避免反复穿刺；PICC置管后应定期进行导管维护，及时处理导管移动、导管脱落、导管回血等并发症；合理使用抗菌药物，对于可疑感染者，应根据细菌培养和药敏试验结果选择针对性抗生素；加强基础疾病治疗和营养支持，提高患者的基础免疫力；加强患者自我管理健康教育，提高PICC置管期间的治疗依从性，出现异常及时报告医护人员。