通腑泄肺法在急性呼吸衰竭有创机械通气中的应用∗

周 莉 江 涛 廖晓华 张 江 赵秋霞（四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643000）

急性呼吸衰竭多继发于重症肺部感染、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、创伤、中毒等[1]。患者发病时在短时间内出现肺通气和换气功能障碍，呼吸功能失代偿，常伴严重缺氧症状和（或）呼吸性酸中毒。除了积极治疗原发病，临床给予无创正压机械通气（NPPV）是目前行之有效的治疗方法[2]。但一部分患者同时存在意识障碍、呼吸道分泌物较多且有排痰障碍、呕吐剧烈，存在误吸风险，或同时有高龄等因素需行有创机械通气，但有创机械通气常可诱发呼吸机相关性肺损伤（VILI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、气囊压迫致气管-食管瘘、低血压甚至休克等严重并发症，影响预后[3]。文献报道，通腑泄肺法通过抑制炎性反应和调节免疫，能有效改善急性肺损伤[4]。笔者秉承这个思路，对急性呼吸衰竭患者给予小潮气量通气同时应用加味宣白承气汤通腑泄肺，旨在借力打力，体现保护性的通气策略，避免和减轻相关损伤和一系列并发症的发生，临床观察显示取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：经病史、临床表现、实验室检查、胸部CT等确诊；具备有创机械通气指征[氧浓度（FiO2）＞50%，氧分压（PaO2）＜60 mmHg，或虽PaO2＞60 mmHg但二氧化碳分压（PCO2）＞45 mmHg]；中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[5]痰热壅肺证辨证标准；通过本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书；有创机械通气时间＞2 d。排除标准：对本方方药过敏者；因各种原因暂时禁食者；同时存在消化道出血者；已有腹泻症状者；辨证非痰热壅肺证。

1.2 临床资料 随机选取2016年3月至2018年12月本院重症医学科（ICU）收治的91例行有创机械通气的急性呼吸衰竭患者，采用随机数字表法分为治疗组与对照组。其中治疗组45例，男性21例，女性24例；年龄（48.50±21.50）岁；发病原因中重症肺炎10例，间质性肺疾病3例，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）17例，有机磷农药中毒5例，支气管哮喘6例，创伤4例。对照组46例，男性24例，女性22例；年龄（47.50±21.50）岁；发病原因中重症肺炎10例，间质性肺疾病4例，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）19例，有机磷农药中毒4例，支气管哮喘4例，创伤5例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予持续监测心率、呼吸频率、血压及血氧饱和度。患者经鼻或经口气管插管后接MAQUET SERVO-S呼吸机，模式采用容量控制CMV，潮气量VT=6 mL/kg（小潮气量LVT），起始时给予FiO2=100%，治疗期间根据患者压力-容积曲线调整吸氧浓度、PEEP，每日复查血气分析。两组均常规给予灭菌用水湿化气道、使用机械振动排痰及吸痰引流气道分泌物，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行俯卧位通气。根据痰培养及药敏试验调整敏感抗生素，同时祛痰，扩张支气管以改善通气，维持水/电解质及酸碱平衡，常规管喂瑞能肠内营养液[（华瑞制药有限公司生产，国药准字H20040722，规格：每瓶200 mL），剂量20 mL/（kg·d）]，每日分3次行肠内营养，同时持续静脉泵入咪达唑仑[（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025，规格2 mL∶10 mg），剂量0.05 mg/（kg·h）]和舒芬太尼[（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格1 mL∶50 μg），剂量0.1 μg/（kg·h）]以镇静镇痛。根据患者的氧合和通气情况调整呼吸机参数，当吸FiO2降至50%以下时逐渐过渡到自主通气模式，用气道闭合压、浅快呼吸指数等指导脱机。治疗组给予加味宣白承气汤：石膏30 g，生大黄20 g，杏仁15 g，葶苈子30 g，苏木30 g，丹参15 g，竹茹15 g，瓜蒌皮15 g，茯苓15 g，泽泻15 g。由本院煎药机熬制，经胃管给药，每次100 mL，每8小时1次。两组疗程均为5 d。

1.4 观察指标 1）在插管前、行机械通气24 h及48 h记录动脉血酸碱度（pH）、PO2、PCO2等动脉血气分析指标和气道峰压（Ppeek）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）、FiO2、气道阻力（Raw）等呼吸机参数。2）记录肠道功能（插管后首次排大便时间）、腹腔内压（经膀胱测压法）、有创机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率及28 d死亡率。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗后24、48 h的血气指标比较见表1。治疗后24 h及48 h两组pH、PO2、PCO2水平均较治疗前改善（P＜0.05）。治疗后24 h及48 h pH、PO2、PCO2水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表1 两组治疗前后血气指标比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后同时期比较，△P＜0.05。下同

组别时间pH PO2（mmHg）PCO2（mmHg）治疗组（n=45）对照组（n=46）治疗前治疗后24 h治疗后48 h治疗前治疗后24 h治疗后48 h 7.28±0.06 7.38±0.02*7.36±0.02*7.29±0.07 7.39±0.03*7.38±0.04*52.65±10.25 81.30±5.25*89.40±5.90*53.78±11.32 82.13±4.75*85.49±6.12*53.75±8.45 35.45±5.37*32.55±4.28*52.18±9.36 34.74±5.65*33.12±4.30*

2.2 两组治疗前及治疗后24、48 h的通气指标比较见表2。治疗后24 h及48 h两组Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平较治疗前明显改善（P＜0.05）。治疗组与对照组比较，治疗后24 h后两组Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后48 h治疗组Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2均显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组插管后首次排便时间、腹腔内压（经膀胱测压法）、有创机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率及28 d死亡率比较 见表3。两组插管后首次排便时间、腹内压、有创机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率均低于对照组（P＜0.05）；两组28 d死亡率相当（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后通气指标比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=46）时间治疗前治疗后24 h治疗后48 h治疗前治疗后24 h治疗后48 h Ppeek（cmH2O）42.15±1.98 31.95±1.65*20.86±2.13*△41.86±1.85 32.73±2.01*31.65±2.25*Pplat（cmH2O）37.23±2.17 27.95±1.96*17.25±2.31*△36.91±2.06 28.12±2.03*27.98±2.46*PEEP 15.32±1.32 10.19±1.38*7.19±1.41*△15.28±1.29 11.26±1.58*11.18±1.65*FiO2 100 84.26±2.97*56.48±3.25*△100 85.65±3.12*81.98±3.24*Raw（cmH2O/L·s）37.21±6.95 25.28±8.91*20.75±7.25*△36.98±6.86 25.78±9.12*24.39±8.75*

表3 两组插管后首次排便时间、腹内压、有创机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率及28 d死亡率比较

3 讨 论

在急性呼吸衰竭患者的救治中，必须要合理、时机恰当、有效地给予有创机械通气这一重要的支持手段。有创机械通气时，现阶段的共识并不单纯追求患者血气值正常，而是要同时兼顾各器官功能的保护、尽量避免VILI，实施保护性的通气策略[6]。所以不能单纯靠调高PEEP和平台压，因其会导致气压伤的发生率增高[7]。之前已有学者论证机械通气同时给予药物治疗能够有效改善患者氧合，缩短机械通气时间，减少高浓度氧吸入导致的肺损伤[8]。本临床观察的数据分析显示，在有创机械通气同时给予宣白承气汤通腑泄肺在急性呼吸衰竭患者的治疗中是有益的探索。

《黄帝内经》已提出“肺与大肠相表里”的理论，后世医家多据此脏病治腑。本观察纳入的暴喘患者其肺先受实邪侵袭，郁热邪盛移于大肠，致腑气不通。加味宣白承气汤为本院重症医学科在宣白承气汤的基础上的创新方剂，本方沿袭《温病条辨》中的基本方义，以生石膏为君，清肺泄热，臣以杏仁宣肺止咳、生大黄泄热通便，葶苈子与瓜蒌皮合用走肺肠，清肺化痰兼利气宽胸，开泻壅闭之肺气；佐以竹茹清肺泄热除烦，泽泻利湿行痰饮，丹参助力大黄以活血化瘀，茯苓健脾除水湿，以斩断“生痰之源”，同时补中益气，防止通利太过伤正；苏木为使，助力开泻大便，诸药合用共奏清肺定喘、泻热通便之效[9]。急性呼吸衰竭病属中医学“暴喘”范畴，其病理基础为浊痰血瘀[10]，治疗原则以祛邪为主，通腑泄肺正是源自此理论基础[11]。现代药理研究表明，单味石膏可提高肺泡巨噬细胞的捕捉率和吞噬活性[12]；大黄[13]、厚朴[14]不仅兴奋肠管平滑肌促排便，同时清除内毒素的吸收，有抑菌作用。对宣白承气汤复方的基础研究证实其可通过激活sIgA免疫应答，中和体内抗原，调节促炎因子和抑炎因子的平衡，不仅改善机体氧供，而且同时改善患者气道顺应性及呼吸动力，防止VILI和VAP的发生[15]。本院重症医学科之前以小潮气量通气同时应用加味宣白承气汤通腑泄肺，应用于急性呼吸窘迫综合征[16]及慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者[17]，取得明显疗效，改善氧合指数，避免发生气压伤，避免了吸入高浓度氧气对肺组织造成的损伤。今将其运用于急性呼吸衰竭有创机械通气患者，证实此方法可以改善急性呼吸衰竭患者呼吸力学参数。

本研究的局限性在于纳入的样本量较小，有待将来开展更多大样本的研究来证实研究的可靠性。另患者在入住ICU前大多已应用广谱抗生素，甚至联合用药，本研究病例对部分病例因此导致二重感染，并发VAP致病情迁延甚至脱机困难和其对各项观察指标及预后的影响因素未量化分析。