八风八邪放血疗法对竹叶青蛇咬伤凝血功能的影响∗

刘林华 曾林生 刘 磊 刘禹翔△ 曾仲意△

（1.广州中医药大学，广东 深圳 518033；2.广东省深圳市中医院，广东 深圳518033）

毒蛇咬伤是常见的热带、亚热带中毒性疾病，每年在世界范围内约有270万例发生，死亡人数达8.1～13.8万[1]。我国每年蛇咬伤数为 10～30 万人，死亡率达5%，致残率达25%。依据毒性组分的不同，蛇毒一般分为血液毒、神经毒、细胞毒以及混合毒4类，竹叶青蛇毒属于血液毒类。资料显示深圳市致伤蛇种中竹叶青蛇占最大比例[2]，其临床表现以患肢局部肿胀疼痛、全身凝血功能障碍等为主[3]，血液毒素中的蛋白酶、溶血因子、磷脂酶A、促凝因子、类凝血酶等可作用于血液系统的各个部分，引起蛇毒诱发消耗性凝血病而导致皮下瘀斑，鼻、牙龈出血，甚至消化道、脑出血。凝血功能障碍与肢体肿胀疼痛是蛇伤治疗上的难点，也是研究的热点。笔者在毒蛇咬伤常规治疗的基础上，加用八风、八邪穴位放血疗法取得一定临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 竹叶青蛇咬伤诊断标准参照文献[3]确定：局部特征为伤口处可见一定间距的牙痕，伤口呈“..”或“：：”，伤肢肿胀疼痛出血；患者看清是竹叶青蛇咬伤且所述蛇的外形符合毒蛇特征，或带来蛇体、拍摄毒蛇照片经医务人员鉴定为竹叶青蛇；严重度评估参照文献[3]中的《蛇伤严重度评分量表》。纳入标准：符合竹叶青蛇咬伤诊断标准；咬伤时间不超过6 h；年龄≥18岁、≤60岁；在院治疗≥4 d。排除标准：有血液系统疾病的患者；正在接受影响凝血功能或抗血小板药物、糖皮质激素治疗的患者；合并免疫缺陷或肿瘤的患者；入选前存在心、肝、肾功能损害的患者。

1.2 临床资料 选取2019年7至9月在深圳市中医院蛇伤科住院治疗的竹叶青蛇咬伤患者82例，随机分为穴位放血组与对照组各41例。穴位放血组女性18例，男性23例；平均年龄（39.76±14.04）岁；严重度评分（3.3±1.4）分。对照组女性15例，男性26例；平均年龄（43.73±13.60）岁；严重度评分（3.4±1.2）分。两组性别、年龄、严重度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予深圳市中医院毒蛇咬伤的中西医结合常规治疗方法[4]。西医治疗：局部伤口清创，双氧水冲洗排毒；伤口周围及上一关节处用利多卡因（湖北天圣药业，批号20191105）0.1 g、地塞米松（国药集团容生制药，批号1907207）5 mg做封闭治疗；静滴抗蝮蛇毒血清（上海赛伦生物，批号20190101）6 000 U抗蛇毒；静滴头孢替安（上海上前新亚，批号190611）抗感染；注射马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物，批号20190510）1 500 U预防破伤风；地塞米松10 mg，每天1次，持续3 d静滴抗毒、抗炎；呋塞米（河南润弘，1904023）20 mg静注以利尿排毒；氯化钾缓释片（深圳中联，190905）1 g，每日2次口服以补钾。中医治疗：院内制剂双黄蛇伤散（批准文号：粤制字ZB20111286）外敷；口服院内制剂蛇伤凉血合剂（批准文号：粤制字ZB20110671）；犀角地黄汤加减口服，组成：水牛角15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，半枝莲 30 g，半边莲 30 g，重楼 5 g，白茅根 10 g，墨旱莲10 g，黄连5 g，黄芩5 g，黄柏10 g，甘草5 g。每日1剂，分2次水煎服。穴位放血组在常规治疗基础上加用八风、八邪针刺放血：参照《针灸学》[5]定位和针刺，下肢咬伤取八风穴（足第1～5趾蹼间），上肢咬伤取八邪穴（手指第1～5指蹼间）点刺放血。方法：皮肤消毒后用一次性注射器针头代替三棱针，与皮肤平行刺入约1 cm，迅速拔出后将患肢下垂，让血液自然流出。每天1次，治疗4 d及以上，4 d以上肿痛缓解者停止治疗。

1.4 观察指标 1）凝血4项。采集第1日、第4日血液进行凝血功能检测。2）肿胀[2]、疼痛[3，6]评分。肿胀评分：咬伤部位肿胀或瘀斑范围＜5～7.5 cm为1分，范围不超过半个肢体（距咬伤部位7.5～50 cm）为2分，范围累及半个肢体（距咬伤部位50～100 cm）为3分，超出肢体（距咬伤部位＞100 cm）为4分。采取视觉疼痛模拟评分法（VAS）得出疼痛评分，0为无痛，10为最痛[6]。3）住院时间。经过治疗，中毒症状基本缓解、凝血4项等实验室指标基本正常，但局部仍有轻微肿胀疼痛者可出院。记录和统计两组住院时间。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。两组比较项目均用独立样本t检验，同组治疗前后用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组第 1、4日的 PT、APTT、TT、INR、Fg水平比较 见表1。两组治疗第4日的PT、APTT、TT、INR、Fg较治疗第1日差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比较（±s）

表1 两组第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比较（±s）

与本组第1日比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别穴位放血组（n=41）对照组（n=41）时间第1日第4日第1日第4日PT（s）14.55±5.26 18.60±8.22*△13.67±2.65 23.95±12.40*APTT（s）35.50±4.86 36.34±6.94*△35.12±3.81 40.37±9.83*TT（s）19.79±9.99 26.67±11.41*△18.50±5.51 33.85±18.45*INR 1.12±0.56 1.51±0.89*△1.03±0.17 2.18±1.36*Fg（g/L）2.29±0.84 1.43±1.13*△2.38±0.94 0.97±0.86*

2.2 两组第1日、第4日肢体肿胀、疼痛评分比较 见表2。两组治疗第4日的肢体肿胀、疼痛评分较治疗第1日显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较穴位放血组评分值更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组第1日、第4日肢体肿胀、疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组第1日、第4日肢体肿胀、疼痛评分比较（分，±s）

组别穴位放血组（n=41）对照组（n=41）时间第1日第4日第1日第4日肿胀评分2.02±0.79 1.37±0.49*△2.12±0.81 1.63±0.70*疼痛评分5.66±1.11 3.34±1.06*△5.76±1.16 3.90±1.11*

2.3 两组住院时间比较 穴位放血组住院时间（6.05±1.63）d，显著短于对照组的（7.41±3.99）d（P＜0.05）。

3 讨 论

毒蛇咬伤中医辨证分型为火毒证、风火毒证、风毒证3种，竹叶青蛇咬伤属于火毒证。《普济方》“夫蛇，火虫也，热气炎极，为毒至甚”，火毒其性炎上、系阳热之邪，当蛇毒从伤口进入人体滞留肌肤使气血阻滞，故患肢肿胀、疼痛明显。故火毒证蛇伤以清热解毒、凉血止血为治则，以缓解局部症状、改善凝血功能为目标[7]。《外科证治全书》指出“凡被蛇伤，即以针刺伤处出血”，但对于放血部位及主要取穴未做进一步阐释。《素问·针解》[8]云“菀陈则除之者，除恶血也”，为放血疗法改善蛇伤患者凝血功能提供了理论支持；邪毒中络，血出致络脉阻塞不通，故常用穴位放血这一中医特色疗法祛瘀生新。但涉及放血部位，《黄帝内经》上只谈到了经络，未谈及具体穴位。八风、八邪穴属于经外奇穴，具有清热解毒、祛风通络、调和气血的功效[9]，主治目痛、趾痛、痹证等病，现进一步研究探讨其用于火毒证蛇咬伤的疗效。

在现有毒蛇咬伤实验室指标文献不多的情况下，陈森雄等[10]系统分析了5种毒蛇咬伤患者的血常规、肝肾功能、凝血4项等实验室指标，其中竹叶青蛇伤血液检查常表现为PT、APTT、TT升高，Fg水平降低，故本次研究选取了凝血4项等指标进行评价。前期临床研究[4]已报道中西医结合常规治疗竹叶青蛇咬伤方法疗效确切，并观察得出其引起的凝血功能障碍常在第3～5天出现高峰的规律，故本次研究的观察天数选在蛇伤入院治疗后的第4日。

本报道将入院患者随机分组，在病情严重程度比较上差异无统计学意义，可作为研究对象。入院第4日与第1日比较，穴位放血组的凝血功能障碍发生率为46.34%（19/41），较对照组的63.41%低（26/41）。两组第4日的PT、APTT、TT、INR皆明显升高，Fg明显下降；但穴位放血组较对照组的PT、APTT、TT、INR上升更小，Fg下降更少，表明加用放血疗法可有效改善凝血功能障碍，纠正在入院常规治疗下仍会出现的凝血功能障碍。两组患者在第1日的肿胀、疼痛评分上对比差异无统计学意义，具有可比性；第4日穴位放血组的肿胀、疼痛评分皆低于对照组，差异比较有统计学意义，表明加用放血疗法可有效缓解肢体肿胀、疼痛，改善局部症状、促进患者恢复。两组患者住院时间差异明显，穴位放血组疗程短于对照组，说明加用放血疗法能缩短住院时间、提高临床疗效。

蛇伤引起的凝血功能障碍以抗凝、凝血、纤溶系统紊乱为表现，致病机制仍未明确，但考虑与蛇毒中各组分共同作用于人体相关，如蛇毒中的类凝血酶激活纤溶系统呈抗凝状态，同时消耗纤维蛋白与血小板，表现出促凝与抗凝同时进行的状态[11]。现代研究表明[12]，放血疗法在减轻局部压力的同时可促进毒液排除、缓解局部微循环障碍、间接修复血管壁，继而通过提高自身排毒功能，减缓毒素吸收过程、减轻中毒反应。并且放血疗法通过影响内皮细胞等一系列复杂生理病理效应改善凝血功能，在一定程度上可调节血流动力学，也能预防出血等其他并发症。

中医外治法被广泛应用于毒蛇咬伤的治疗中，在缓解蛇伤引起的凝血功能障碍与局部肿胀、疼痛上有良好疗效[13]。放血疗法属于中医外治法的一种，一方面可通过针刺穴位刺激经络，降低蛇毒吸收、促进器官功能恢复，起着扶正祛邪的作用，另一方面可使瘀血有出路，使患处局部气血畅通，进而气血运行恢复正常。既往研究报道放血疗法联合中药外敷有着消肿止痛的临床疗效[14]，但治疗组加用的点刺放血疗法所取位置为蛇咬伤处，没有固定取穴，故未能衡量出八风、八邪穴的具体疗效。

教科书上有经验穴放血治疗毒蛇咬伤的记载，本报道采取的中药外敷、中药口服等方法也在前期临床研究中获得确切效果[15]。放血疗法所取主穴的相关临床文献报道较少，故此次临床观察基于经验要穴——八风、八邪穴，研究其治疗蛇伤的效果。本研究表明取八风、八邪放血有一定临床疗效，但其改善凝血功能、缓解肿胀及疼痛的具体作用机制则有待进一步研究。