X线引导经颈椎间孔类固醇激素注射在神经根型颈椎病中的应用

张显峰 周 涛 任 强

1)平顶山市第五人民医院，河南 平顶山 467000 2)河南武警总医院，河南 郑州 450000 3)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

神经根型颈椎病是颈椎病的一种常见类型，是由颈椎椎间关节、椎间盘退行性改变造成的颈神经根的压迫、刺激症状[1-3]。神经根型颈椎病可表现为肩颈部、肩胛部、上肢或者邻近区域的肌力、感觉或者腱反射的异常。常用的检查方法有椎间孔挤压试验和臂丛牵拉试验。CT能明确判断骨性组织造成的压迫；MRI能很好的显影椎间盘及韧带组织，是目前诊断椎间盘膨出、椎间盘突出、韧带增厚等软组织压迫的有效手段。但对于影像学检查阴性、影像结果与症状不一致以及多节段病变定位困难的患者，目前尚无有效的无创检查手段。手术治疗和保守治疗是神经根型颈椎病的两种常见治疗方式，介入治疗、物理治疗、康复训练及药物治疗是保守治疗的常见方法，但后三种保守治疗的疗效暂无确切证据支持[4-5]。这些治疗手段均可有效缓解症状，但易反复发作并持续加重；部分患者选择采用按摩或推拿治疗，虽然也可以起到缓解症状的作用，但易引发症状突发加重甚至截瘫等严重并发症；臭氧注射、针灸、牵引、电针同样也能起到缓解症状的作用，但这些方法同样不能改变神经根型颈椎病的自然病程。类固醇硬膜外注射(cervical epidural roid injections，CESIs)是神经根型或颈型颈椎病常用的诊治手段，椎间盘和椎板间是CESIs 常用的入路。各种炎性趋化因子的刺激是神经根型颈椎病患者疼痛的主要原因，加入类固醇激素的阻滞药物可以抑制炎性趋化因子的释放，从而阻断炎症级联反应的发生，同时还可以阻断疼痛性感觉神经的信号传导。既往研究显示，含有类固醇激素的CESIs可以使神经根型颈椎病患者的症状缓解期达到4～6周，对椎间盘突出引发的根性疼痛效果尤其明显。本文探索在精确引导下颈椎间孔类固醇激素注射在神经根型颈椎病中应用的价值及安全性。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)多个或单一节段受累的CT和(或)MRI确认的颈椎间盘膨出、颈椎间盘突出、椎间孔狭窄和(或)椎间关节退行性改变者；(2)上肢放射性疼痛者(双侧或一侧)；(3)经3个月或以上理疗、调整运动和(或)口服药物等治疗，症状缓解不明显甚至加重者；(4)影像学提示多节段受累，主要症状为上肢放射性疼痛，症状节段无法明确判断者；(5)影像学结果阴性或症状与影像学结果不符的上肢放射性疼痛者。

排除标准：(1)对麻醉药物和(或)类固醇过敏者；(2)影像学提示存在颈椎序列不稳者；(3)既往进行过类似治疗效果欠佳者；(4)伴有脊髓损伤症状者；(5)穿刺点周围皮肤存在感染者；(6)既往有同节段颈椎后路手术史者。

1.2一般资料根据纳入与排除标准，将2015-01—2019-06收治的X线引导下颈椎间孔类固醇激素注射患者134例纳入本研究，男76例，女58例，年龄38～65(47.5±8.9)岁，BMI(27.1±6.4)kg/m2。椎间孔注射节段分布如下：C3/410例(7.5%)，C4/538例(28.4%)，C5/666例(49.2%)，C6/720例(14.9%)。本组患者病程4.6～32(10.6±2.1)个月。主要症状：放射性上肢麻木、疼痛、颈肩部疼痛，单侧症状86例，双侧48例。影像学明确提示颈椎退行性变118例，单节段受累104例，多节段受累14例；影像学结果阴性16例。治疗前曾进行口服药物治疗76例(56.7%)，物理治疗86例(64.2%)；10例患者治疗前曾行颈椎前路手术，本次因邻近节段神经根型颈椎病就诊。明确诊断为神经根型颈椎病并接受X线下CESIs治疗104例患者为治疗组，经X线下CESIs确诊为神经根型颈椎病并明确责任节段，后接受X线下CESIs治疗30例为诊断组。所有患者均得到规律随访，随访时间为4～17(6.9±4.1)个月。

1.3治疗方法所有患者在X线引导下行经椎间孔CESIs治疗。阻滞药物配置方法：1.25 mL注射用生理盐水+0.75 mL盐酸罗哌卡因注射液(瑞乐品，瑞典)+1 mL注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙，辉瑞)，罗哌卡因浓度为0.25%。仰卧位，头略偏向健侧。“C”型臂影像增强器向患侧倾斜45°，调整“C”型臂位置定位并使责任椎间孔最大化。1%利多卡因行局部浸润麻醉，穿刺针(22G)沿垂直透视机发射球管方向进针，透视确定穿刺针位置，必要时进行调整，最终使针尖位于椎间孔背后方，穿刺过程中避免造成椎动脉损伤。为避免硬脊膜神经根袖被穿破造成损伤脊髓，应前后位透视确定针尖不超过侧块的中点。为观察脊神经的走行必要时可注射造影剂，确认好针尖位置后，缓慢注射阻滞药物1 mL，注药过程中需严密观察患者反应。双侧症状患者均处理较重一侧，影像学阴性及多节段受累患者逐一对相关节段进行治疗，每次仅治疗一个节段，各节段间隔1周，随访起点设为注射后症状缓解时。多次注射症状均未缓解的患者，将最后一次治疗时间定为随访起点。本组最终转行手术治疗8例。

1.4评价标准详细记录所有患者临床资料以及治疗后、1个月及3个月随访时的NDI及VAS评分。为便于统计评价，设NDI评分量表，评分内容包括疼痛程度、提起重物、头痛、集中注意力等十项，每项0～5分，0分表示无残疾，5分表示完全残疾，计总分[6-7]。

2 结果

2.1手术及并发症情况所有患者的操作均顺利完成，操作时间(14.4±5.1)min。术中行造影剂显影脊神经走行的均成功。全组患者均未出现严重并发症，术后出现头晕和上肢乏力4 例，卧床休息数小时后恢复。

2.2功能评价如表1所示，治疗组、诊断组患者治疗后及各随访点的NDI评分和VAS评分均明显好于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前及各随访点及情况比较 (分，

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3手术治疗本组8例(5.9%)患者接受CESIs治疗后，症状缓解不明显，后经3个月观察随访仍无明显缓解甚至加重，最终转行手术治疗，手术方式均为颈椎前路椎间盘摘除+椎体融合内固定术。

3 讨论

3.1神经根型颈椎病的诊治神经根型颈椎病是由于颈椎椎间关节、椎间盘(椎间盘膨出、突出)的退行性改变造成的颈段脊神经根受压，出现双侧或一侧上肢的放射性疼痛，常伴有运动、感觉、腱反射的异常[8-9]。神经根型颈椎病可表现为肩颈部、肩胛部、上肢或者邻近区域的肌力、感觉或者腱反射的异常。常用的检查方法有椎间孔挤压试验和臂丛牵拉试验。CT能明确判断骨性组织造成的压迫；MRI能很好的显影椎间盘及韧带组织，是目前诊断椎间盘膨出、椎间盘突出、韧带增厚等软组织压迫的有效手段。但对于影像学检查阴性、影像结果与症状不一致以及多节段病变定位困难的患者，我们尚无有效的无创检查手段，CESIs不仅可以对神经根型颈椎病进行治疗，同时也可以对不能明确诊断患者进行试验性治疗以明确诊断[10-11]。神经根型颈椎病的治疗方法有多种，发病早期的患者，常采用药物治疗和康复训练疗法及物理治疗，这些治疗手段均可以有效的缓解症状，但易反复发作并持续加重；部分患者选择采用按摩或推拿治疗，虽然也可以起到缓解症状的作用，但易引发症状突发加重甚至截瘫等严重并发症；臭氧注射、针灸、牵引、电针同样也能起到缓解症状的作用，但这些方法同样不能改变神经根型颈椎病的自然病程[8-9]；与以上治疗方法相比手术治疗可以迅速有效的改善症状，且能阻断疾病病程，是一种一劳永逸的方法[12-13]。但手术治疗创伤大，费用高，部分患者拒绝手术治疗。对于部分尚未达到手术标准的患者CESIs 能有效缓解症状，且有效率高[14-15]。

3.2X线引导下CESIs在神经根型颈椎病诊治中的注意事项及特点各种炎性趋化因子的刺激是神经根型颈椎病患者疼痛的主要原因，加入类固醇激素的阻滞药物可以抑制炎性趋化因子的释放，从而阻断炎症级联反应的发生，同时还可以阻断疼痛性感觉神经的信号传导[16-17]。既往研究显示含有类固醇激素的CESIs可以使神经根型颈椎病患者的症状缓解期达到4～6周，对椎间盘突出引发的根性疼痛效果尤其明显。研究显示[18-20]类固醇激素注射能有效改善物理治疗和口服NSAIDs无效患者的疼痛症状，且有效期可长达1 a。本研究中，有70余例患者随访期超过1 a，且疼痛症状持续得到控制，这与既往的研究结果相符[18-20]。报道显示80%以上其他方法治疗无效患者的症状可以被注射类固醇激素控制[21]。本研究中最短随访时间为4个月，在4个月随访周期内所有患者的NDI功能评分得到持续的改善，这与既往研究结论相符。药物的效果是确定的，那么治疗成功的关键就在于精确穿刺。在穿刺引导方面目前报道的有超声、CT引导下穿刺，超声引导穿刺在精确性和安全性存在不足，CT引导穿刺解决了精确性和安全性的问题，但场地受限，存在机动性差的问题。既往文献报道显示超声引导与X线引导选择性神经根阻滞相比有着相似的有效率[22]，但造影剂的辅助大大的提高了X线引导的成功率，因为造影可更好显示神经根的走行及硬膜外腔的边界，有效的避免了穿刺针进入鞘内或血管内[23]，同时X线引导在C形臂下就能完成，解决了CT下引导机动性差的问题。血管内注射和药物反应是CESIs在颈椎应用的最主要并发症，上肢感觉异常、血压异常波动、恶心呕吐、头晕及四肢乏力是最主要的症状，选择小颗粒类固醇激素(<100 μm)或类固醇激素注射前，用注射小剂量低浓度的局麻药或分多次注射观察患者反应均是解决这些问题的有效方法[24-25]。注意术中避免高压快速以及超剂量的注射药物，这种情况易导致术后出现并发症。本组患者均未出现严重并发症，4例患者出现头晕或上肢乏力，均在卧床观察4～6 h后恢复正常。

对于大部分患者来说，通过常规检查，如体格检查、临床表现、肌电图及影像学检查均能明确诊断及定位责任节段，但对于少数诊断及定位存在困难的患者CESIs仍然有着不可替代的作用[26]。直接到达靶神经根与注射药物剂量小是CESIs与椎板间注射相比的优势[27]。

在明确诊断较困难的情况下，CESIs 对于诊断及判断病变节段就显得意义重大，尽管这一方法并不能完全证实其有效性，但大大提高了对病人症状后续治疗的预测和指导价值，尤其在上肢及颈部慢性疼痛的诊疗方面。