高频超声对甲状腺乳头状癌及颈部淋巴结诊断及手术方式选择的价值

陆英慧 刘惠丽 段亚杰

甲状腺癌是内分泌系统中的高发恶性肿瘤，其中以恶性程度较低、预后较好的甲状腺乳头状癌最为常见、多发[1]，可经腺内淋巴管扩散至颈部淋巴结或其他部位[2]。甲状腺乳头状癌一般呈多中心性生长倾向，在较早的时期会出现颈部淋巴结转移的情况，以同侧淋巴结转移居多[3]，对甲状腺癌的局部复发、远处转移会产生较大的影响。临床认为针对存在颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者应进行区域淋巴结清除术。临床用于诊断甲状腺乳头状癌的方法包括细胞学检查、PET-CT、CT、MRI、超声、甲状腺扫描等，其中细胞学检查虽然诊断准确率超过85%[4]，但属于有创检查且无法广泛推广应用在基层医院中，本文旨在分析高频超声诊断甲状腺乳头状癌及颈部淋巴结的价值及对手术方式选择的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于我院接收的甲状腺乳头状癌患者中选取120例开展本次研究，病例选取时间：2016年1月至2017年12月。所有患者均经术后病理检查证实为甲状腺乳头状癌，男性30例，女性90例；年龄范围：18～80岁，年龄平均(45.18±8.99)岁；手术方式：行患侧腺叶、峡部切除术者33例，行患侧腺叶+峡部及对侧次全或近全切除术者48例，行甲状腺叶全切除术39例。

纳入标准：①所有患者的甲状腺手术术前超声报告、术后诊断结果以及住院资料齐全；②术前经高频超声检查显示存在甲状腺结节，并怀疑存在甲状腺乳头状癌；③术前未接受过甲状腺相关治疗。

排除标准：①既往存在颈部手术史的患者；②合并其他头颈部恶性肿瘤或颈部疾病的患者；③甲状腺手术后复发再次进行手术治疗的患者。

1.2 方法

高频超声检查方法：仪器选择Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪(由荷兰 PHILIPS公司生产)，采用线阵高频探头，频率为5～12 MHz。指导患者取仰卧位，将软枕放置在患者颈部下，促使患者头部后仰，将检查部位充分暴露。使用高频探头进行多个方位的扫描。针对超声诊断的甲状腺结节、转移性淋巴结，使用灰阶超声对二维图像特征进行观察，详细记录甲状腺结节、转移性淋巴结的大小、形态、数目、边界、回声、纵横比、包膜、钙化、血流相关情况。钙化类型：无钙化；钙化最大直径未超过2 mm即为微钙化；最大直径超过2 mm为粗钙化；微钙化合并粗钙化。血流信号分级：无血流信号为0级；肿瘤周边可观察到点状、短线状血流信号，内部未观察到血流信号，为Ⅰ级；肿瘤内部可观察到点状、短线状血流信号，为Ⅱ级；肿瘤内部血流信号丰富，呈网状或树枝状，为Ⅲ级。甲状腺癌的高频超声诊断标准：结节内部呈不均匀的低回声，形态不规则、边界模糊，无包膜、无晕环，纵横比>1。结节内可见微小钙化灶，周围组织侵犯，颈部淋巴结转移，病灶内存在丰富的血流信号。甲状腺良性结节诊断标准：结节形态规则、边界清楚、内部回声均匀，为圆形或类圆形。

1.3 评价指标及判定标准

(1)颈部淋巴结分区标准：Ⅰ区为颏下区和颌下区淋巴结；Ⅱ区为颈内静脉淋巴结上组(颅底至舌骨水平)；Ⅲ区为颈内静脉淋巴结中组(舌骨到环状软骨颈内静脉周围淋巴结)；Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下组(环状软骨至锁骨上窝内颈链周围淋巴结)；Ⅴ区为颈后三角淋巴结(深达胸锁乳突肌)；Ⅵ区为颈前区(中央区淋巴结)；Ⅶ区为气管食管沟淋巴结。

(2)颈部淋巴结转移超声诊断标准：淋巴结边界不规则、周围包膜不清楚，内部回声不均匀，淋巴结内部出现微小钙化灶，淋巴结内部血流丰富，淋巴结髓质结构消失，多普勒血流速度、指数比正常和反应增生性淋巴结高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病理诊断类型及影像检查结果

120例甲状腺乳头状癌患者中，单侧单发46例，单侧多发6例，双侧单发12例，双侧多发56例；伴有微小钙化105例，合并结节性甲状腺肿37例，合并甲状腺弥漫性病变31例，合并甲状腺滤泡性腺瘤16例。实性病灶116例，混合性病变3例，囊性病变1例。

术前高频超声检查检出甲状腺结节120例，其中良性结节5例，恶性结节115例。同术后病理检查相比较，术前高频超声检查的甲状腺乳头状癌诊断符合率为95.83%(115/120)。

2.2 直径大小不同的甲状腺癌结节诊断结果

肿瘤直径≤1 cm的甲状腺微小癌患者40例中，所有结节均经高频超声检出，良性结节12例，恶性结节28例，诊断符合率为70.00%(28/40)；肿瘤直径>1 cm的甲状腺微小癌患者80例中，经高频超声检出所有结节，其中良性13例，恶性67例，诊断符合率为83.75%(67/80)。

2.3 颈部淋巴结转移情况

120例甲状腺乳头状癌患者中，术后病理证实颈部淋巴结转移80例(66.67%)，同侧转移49例(61.25%)，双侧转移31例(38.75%)。术前高频超声显示颈部淋巴结转移60例，36例经术后病理检查确诊为转移。术前高频超声对颈部淋巴结转移的诊断符合率为60.00%(36/60)。

2.4 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移情况

120例甲状腺乳头状癌患者全部进行颈部淋巴结清扫术，术后病理证实颈部淋巴结转移80例，其中甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结主要转移区域为Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区，其中Ⅵ区淋巴结转移86例，淋巴结转移率为71.67%(86/120)，同时出现侧颈区(Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区)淋巴结转移18例(15.00%)。

40例肿瘤直径≤1 cm的甲状腺微小癌患者中，单纯Ⅵ区淋巴结清扫39例，行侧颈部淋巴结清扫术1例；侧颈区、Ⅵ区淋巴结转移分别为2例(5.00%)、22例(55.00%)。80例肿瘤病灶直径>1 cm的甲状腺癌患者中，单纯Ⅵ区淋巴结清扫52例，行侧颈部淋巴结清扫术28例；侧颈区、Ⅵ区淋巴结转移分别为16例(20.00%)、64例(80.00%)。将不同肿瘤直径大小的侧颈区、Ⅵ区淋巴结转移情况进行比较发现，肿瘤直径>1 cm的甲状腺乳头状癌患者侧颈区、Ⅵ区淋巴结转移率均高于肿瘤直径≤1 cm的患者，数据对比差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 甲状腺乳头状癌肿瘤大小与侧颈区、Ⅵ区淋巴结转移情况的关系/例

3 讨论

甲状腺乳头状癌的发生与遗传、环境、激素等因素有关[5-6]，桥本甲状腺炎也可能诱发甲状腺乳头状癌，该病的首发症状为颈部无痛性肿块，可随着吞咽上下移动。近年来常有在健康体检时意外发现甲状腺癌的情况出现。甲状腺乳头状癌在甲状腺恶性肿瘤中所占比例为80%左右[7]，肿瘤生长缓慢但分化程度高，同时具有较高的淋巴结转移率。颈部淋巴结转移与甲状腺乳头状癌的浸润、预后存在密切关系[8]。临床选择一种准确的术前检查，并根据检查结果确定适合的治疗方法，能够延长甲状腺乳头状癌患者的生存期。近年来随着影像学技术的不断发展与成熟，X线、CT、MRI、超声、核素显像等影像学技术在临床中的应用越来越广泛，但诊断价值、局限性存在差异。

超声具有操作方便、无创、价格便宜、可重复性等诸多优势，在人体各种脏器相关疾病的检查中广泛应用。高频超声对甲状腺乳头状癌具有较高的诊断准确率，尤其是甲状腺微小乳头状癌。本次研究中，120例患者经高频超声检出甲状腺乳头状癌115例，与术后病理检查相比符合率高达95.83%，提示高频超声对甲状腺恶性结节的诊断准确性高。在高频超声声像图上，甲状腺乳头状癌与甲状腺良性结节的典型表现存在差异，临床在鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，可通过分析高频超声典型表现进行区分。另外，甲状腺乳头状癌结节内微小钙化为圆形的砂粒体[9-10]，常在突起尖端部中央间质处出现，还出现在肿瘤附近的甲状腺组织、转移瘤内。典型的微小钙化是甲状腺恶性病灶的特征，而一般将后方“彗星尾”征作为甲状腺良性结节的特征表现[11]。高频超声能够清楚显示甲状腺结节的回声、包膜、钙化、血流状况[12]，为临床鉴别诊断甲状腺疾病提供影像学数据。

边缘不规则、微小钙化是导致甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的重要相关因素，分析原因可能在于，恶性肿瘤周边无包膜，随着肿瘤恶性程度的提高，肿瘤生长速度加快[13]，并对周围正常组织造成侵犯，导致癌细胞过度增殖、周围组织退变及坏死。甲状腺乳头状癌双侧颈部正常淋巴结形状通常为椭圆形或扁圆形[14]，彩色多普勒血流显像显示正常淋巴结内无血流信号，或是呈中央型血流信号[15]。颈部淋巴结的性质可为颈部淋巴结清扫提供指导。颈部转移性淋巴结会出现髓质变形缺失的情况[16]，高频超声的声像图表现为形态不规则、边界模糊、内部回声不均、微钙化等。

高频超声能够显示甲状腺内占位病变的位置、大小、形态等情况，便于临床判断病灶同甲状腺正常组织与周围组织的关系[17]，有利于对甲状腺乳头状癌的性质、病变范围进行明确。且不同肿瘤直径患者的颈部淋巴结转移情况存在差异，肿瘤直径>1 cm的患者颈部淋巴结转移率更高。

手术是治疗甲状腺乳头状癌的有效手段，临床可根据甲状腺结节的位置、大小、良恶性等因素对手术方式、手术切除范围进行选择，如甲状腺部分切除术适用于单个良性结节；甲状腺一侧腺叶切除术适用于单个良性结节或性质不明确的单个结节(无颈部淋巴结转移)；甲状腺一侧腺叶切除术+峡部切除术适用于局限在一侧腺叶内的单发颈部淋巴结，肿瘤原发病灶不超过1 cm，而甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为肿瘤原发病灶不超过4 cm且对侧腺叶内无结节；甲状腺一侧腺叶切除术+峡部切除术+对侧腺叶大部切除术适用于双侧多发良性结节、单侧直径>1 cm且无包膜外侵犯的恶性结节；全/近全甲状腺切除术应根据患者的实际情况谨慎使用。高频超声能够在术前明确甲状腺结节的性质，为甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移选择合理的手术方式，以降低术后复发率和再次手术率。

总而言之，高频超声应用在甲状腺乳头状癌、颈部淋巴结转移的术前诊断中临床价值高，可为手术方式的选择提供数据支持。