新医改背景下医院档案管理改进方法研究

2020-06-12徐尚峰

办公室业务·上半月 2020年5期

徐尚峰

【摘要】随着时代的进步，医疗资源的丰富，医疗设备的增多及服务项目的增加，医疗活动中所需要进行的信息管理活动越来越多。为迎合时代发展的需要，我国对于医疗制度进行改革，对相关医院档案管理工作也有了新的要求，需要对当前管理工作进行改进完善，以满足新时代背景下医院档案管理的完善需要，本文即围绕当前医院档案管理活动中存在的一些問题及相关改进措施进行探讨，以医院档案管理的重要性为切入点，进行如下综述。

【关键词】新医改;现状分析;改进办法;医院档案管理;综述

临床诊疗活动中为患者建立个人病例档案是医疗服务中不可忽视的一环，一份有效的病理档案可帮助临床医师了解患者既往疾病史、现病史、接受治疗的经过等多方面信息，即利于长期病情管理，也有利于减少院内医护人员工作任务量。除患者个人病理档案外，院内各医疗活动开展所形成的档案也是医院档案的重要组成，是管理者落实管理时对之前管理工作进行总结分析的依据。鉴于档案管理工作在医院内部管理活动中的地位及作用越来越明显，如何完成有效的档案管理成为当前新医改过程中必须重视的一环。就我国管理现状而言，各地大小不同的医院都对档案管理工作进行了明确规定及严格要求，但实际落实过程中依然存在多种问题，导致档案管理松散，信息收集、整理等效率低下，致使档案管理整体应用效果不佳，难以满足当前新医改的时代要求。临床诊疗活动中大量不完善病例档案、无效病例档案的存在，即加重了医师的档案阅读量，也为患者的就诊便利性产生了不利影响。鉴于此，完善医院档案管理工作，提高档案管理质量是提升医疗服务水平、保障医院良性可持续发展不可忽视的问题。本文结合当前医院档案管理现状进行分析，提出改进建议，详情如下。

一、医院管理活动中档案管理的重要性

医院档案资料包含了一所医院所开展的全部有关医疗及医院建设过程所产生的文字、图像、影像等资料信息，医院档案资料可视为既往医院的发展史、诊疗史，也可视为现在诊疗活动中主要医疗信息的载体。新医改全面推行后既往传统档案管理措施已不再适用于当前档案管理的需要，只有对档案资料管理措施进一步优化完善才能满足新时代医疗管理活动的需要。首先，做好医院档案管理可直接提高医院的整体管理水平，利用月、季、年收入/支出的计算统计，能够帮助管理者充分掌握医院在不同时期的医疗开展情况、运营情况，并根据观察结果对当前医院管理活动中存在的不足进行改进，并促进院内设备、技术的改进，药房管理活动的完善。其次，可帮助医院完成文化建设，在医院档案资料内包含有许多工作人员既往所获荣誉、医院的科研成果等，此类资料可为医院塑造自身的医院文化，利于提高在岗人员的自豪感、成就感，提高其工作积极性同时，增强院内凝聚力。此外，还可在医院科研工作中起到一定促进作用，当院内开展科研工作时，相关工作人员能够更方便地获取所需信息，间接刺激院内科研建设的发展。除此三点以外，提供有效病例资料也可帮助临床医师了解患者既往病史、既往诊疗经过，以便对现有疾病进行更合理的判断，对于临床治疗的开展也有一定指导作用，在一定程度上落实好医院档案管理工作也可提高医院诊疗效率，为临床病患提供更优质诊疗服务。

二、目前医院档案管理的现状

（一）档案管理意识薄弱。院内负责进行档案管理的工作人员普遍存在管理意识不强问题，医院管理活动的重点主要集中在具体的诊疗服务、医疗技术改进、医疗设备更换等方面，从上层领导到具体负责进行档案管理的工作人员在档案管理上认识不足，甚至认为档案管理只需要应付了事，实际管理价值不高等错误认知。此外，部分医院仅仅将档案管理停留在“管理”层面上，未充分应用医院档案的价值，导致档案资源未充分发挥其存在价值，成为现代医院管理中一种象征性的管理行为，而管理目的未被充分认识。

（二）档案管理工作人员专业能力不足。鉴于医院档案资料种类多、资料复杂，要求相关管理人员在落实管理工作时必须掌握全面的专业技能及工作素养，而当前管理活动中，极少有医院责成专人负责医院档案管理，即便有相应档案管理制度及职位，安排上岗的工作人员也没有接受过正规培训，其管理能力普遍不理想，资料收集、整理、分类等工作往往难以有效落实。此外，工作人员个人责任意识不强，未充分意识到档案管理的重要性，管理活动中还存在档案缺失、损坏等现象。

（三）相关制度不健全。当前医院的档案资料可以两类进行划分;一类为综合性档案资料，主要包含有院内财务、人事等资料;另一类为医院各部门负责管理的档案，包括各科室收治患者的临床病例资料、各个科室设备维修管理及购置记录等等。分散管理的档案管理方法并不利于院内医疗信息的统一整合，也对管理效率有一定影响，即增加了无效管理成本，也对档案资料的质量产生了一定影响，此外，对于院内主要科研成果的安全性也有一定影响。

（四）相对滞后的信息化管理建设。现代信息化建设工作中，医院档案管理的信息化进度整体较为缓慢，虽然计算机及网络技术为医院档案管理提供了信息化管理条件，但许多医院在其建设活动中依然更重视医疗设备的更新、新药物的引入等，导致信息化管理建设整体相对滞后，而医院档案信息化程度较低，又进一步造成档案资料共享率较低，利用效果不明显，大量有价值资料被堆砌在档案室，直至被清理销毁也未在医院诊疗中活动得以应用。在已初步完成信息化管理的部分医院，其医院系统安全性不高，易受恶意攻击，容易导致院内重要信息外泄，对于医院及就医者双方信息安全性影响较大，此外，由于院内档案管理制度不完善，还存在一台电脑多人使用的现象，导致因人为因素造成的信息泄露风险明显增加。

三、新医改背景下医院档案管理存在问题的改进建议

（一）从上到下增强医院档案管理意识及重要性认识。提高医院档案管理质量必须先从档案管理意识着手，要求院内领导人率先做出表率，积极学习接受先进的医院档案管理知识及管理理念，改变自身既往固有观念，提高对档案管理的重要性认识。由院内领导人组织培训，对全院上下进行档案管理知识讲解，从档案管理的基本含义、定义、作用、在医院管理活动中具有的重要作用等，帮助全院工作人员深入了解档案管理，重视档案管理。此外，在院内积极宣传档案管理的重要性，要求各科室、各部门在今后档案管理工作中充分重视档案管理的质量、效率及使用。帮助具体落实档案管理的工作人员养成良好的档案管理意识，让其充分意识到档案管理工作所具有重要性及专业性，在日常管理工作中注重自我管理技能的提升及工作素养的提高。院内管理活动中，还需充分提高档案管理工作人员的薪资待遇，从院内文化到院内制度，均让档案管理正式纳入医院管理体系中。

（二）增加院内档案管理的预计资金投入额。既往管理活动中，医院大部分资金用于医院设备更新、技术引进上，医院档案管理专项资金极少甚至于无，院内也无相应职位及福利制度，造成档案管理始终被视为不重要的工作。为实现医院档案管理质量的提升及档案资源的开发利用，要求医院必须划拨专门用于档案管理的费用，并完善相關工作者福利待遇体系，以刺激相关工作人员的工作积极性。为医院档案管理建立专用房间。当前医院档案管理活动中档案室较小，限制了档案储存量，而档案室内缺乏保存档案的档案柜等基本设施导致部分档案被胡乱堆砌，需要调用时往往耗费大量时间找寻，直接影响医院工作效率。要求进行档案管理的相关工作人员必须严格按照档案管理条例，购置各类软硬件设备，在电子档案管理中，增设防火墙预算，强化院内系统安全性，避免黑客攻击导致将信息泄露，影响院内档案信息的安全性。增加档案管理工作人员进修深造的支持预算，由医院支付管理工作人员的深造费用，帮助其学习先进的档案管理技术，进一步掌握现代信息化管理技术。

（三）新人才吸引及在岗工作人员的培训。通过上述资金投入及福利体系的完善激励院外相关管理人才入院，通过以旧带新的方式帮助新入院工作人员熟悉掌握院内档案管理日常工作，在医院档案管理中发挥个人专业知识，完成院内档案管理质量的提升。针对在岗工作人员进行培训，并通过考核的方式对培训结果进行考评，通过淘汰机制裁撤部分管理工作积极性不高、自我提升意识不强的工作人员，为医院新人才的引入提供空间。培训活动当围绕医院档案管理的具体方法、档案的再利用等，帮助部分在岗且有意愿自我提升的工作人员提高管理能力，以满足新医改要求下医院档案管理工作需要，培训时要求档案管理工作人员必须熟读《档案法》，明确医院档案管理的特殊性质及在医院医疗服务中具有的特殊作用，养成个人的管理技能。既往档案管理工作中工作人员因为工作任务大、工作内容繁琐容易产生焦躁不耐烦情绪，通过组织培训的方式提高管理人员工作耐心，让其能够在管理活动中静下心来将每一个管理环节做到最好。重视档案管理方面科研投入，使在岗工作人员积极投入到有关科研工作中，为医院档案管理的完善及进步提供有利条件。

（四）完善医院档案管理制度。对当前医院档案管理制度进一步完善，要求每个月各科室单独负责的医院档案资料必须进行一次汇总，并由专人对所有资料进行分类管理。具体落实过程中要求档案科对已有档案资料进行统一整理，根据院内档案管理分类进行详细分类后按照年份、月份等收入档案柜。不过在此过程中，档案科的工作人员必须对各科室档案汇总工作进行监督，保障档案的真实性、有效性，比如在患者病例档案管理中，一名患者的多科室档案或多次诊疗的档案记录当进行整合，剔除部分无效、重复信息，合并至一个档案中，这样即减少档案资料储存量，也为后续临床医师查阅患者档案资料时提供了便利性。而在部分已经死亡的患者档案资料管理中，当尽可能简化患者治疗、诊断经过，记录其基本病死信息即可，防止无临床诊疗价值的病例档案长期占用管理资源。在档案管理中，若出现档案信息不全，档案内容不详问题，当及时处理，同各科室取得联系，完善档案信息。此外，加强各科室与档案科之间的交流及合作，确立等级分明且有效的管理体系，全面提高档案管理效率。除每月进行档案汇总整理外，每季度、每年也需要进行一次档案汇总管理，无论电子档案或纸质档案，以年为单位，每年进行1次大汇总，并对既往档案资料进行清理，清理时注意留下一定具有科研意义的档案资料，并以专柜收纳，便于医院开展科研工作时可随时调用，一方面节省了档案资料管理工作的工作量，另一方面提高了档案资料的质量。在纸质档案管理工作中，必须严格按照相关管理方法，防治虫害、鼠害、潮湿可能对档案资料损坏，避免档案丢失。档案科管理人员必须每月查看一次档案室资料是否完整，检查档案室有无潮湿，有无虫、鼠、蚁活动迹象，发现异常时及时处理。

（五）提高医院档案信息化管理水平。从计算机出现到普及应用可预计将来各类资料管理均会采用信息化管理模式，虽然当前医院也在积极开展信息化管理建设，但医院信息系统的不完善限制了医院档案信息化管理的发展。在提高医院档案信息化管理时应当从软件、硬件设施建设着手，首先需购置足够的计算机，并专门用于各科室医院档案的管理工作，要求各科室与档案科建立联系，各科室档案资料共享至档案科，由档案科负责日常监督指导，只有当档案科确认各科室资料无误后才可将各科室档案资料录入医院系统，录入时档案科管理人员必须详细分类整理，避免信息杂乱，保障录入信息的高质量。在具体分类时可在按照科室的不同进行分类储存，具体分类时以文字、图表、影像等再进一步区分，完成电子档案建立后还需进行数字化管理，以充分实现电子档案的全院共享，充分发挥电子档案的价值，此外，即便已经建立了电子档案，原始档案也需要妥善保管。在电子档案安全性方面，除增设防火墙外，要求专人负责档案整理、录入，严格执行电脑专用，非档案管理人员不得使用档案科电脑，避免人为因素造成的医院档案资料泄露。

（六）创新医院档案用途。档案服务工作的好坏直接影响到档案工作效能的发挥，且院内全体工作人员档案管理意识有一定影响。档案服务工作需从档案利用及档案业务两方面入手，档案利用方面，高档案利用率是赋予整个医院档案管理活动价值及意义的关键。为此需要深度发掘档案信息资源，对当前医院对档案信息需求量的增加，逐渐促使档案资源从职能科室向临床一线延伸，从纸质文书向多类型、多载体转变，要求医院档案管理活动中必须重视提高医院档案的利用率，增加档案使用的鲜活度。此外，方案管理工作中必须找准档案服务切入点，加强档案服务所具有预见性、前瞻性、有效性等，将档案服务的质量、深度、广度进一步提升，促使医院档案资料利用率提高，充分发挥社会效益。

（七）升级院内档案系统。医院档案档案管理系统落后为医院档案利用率不高的主要原因之一，要求在档案管理活动中对管理系统进行科技化、信息化、技术化，充分发挥信息化档案管理系统的应用优势。对系统功能进一步完善，在电子档案建立前对患者需求进行深入了解，获取更多相关信息，并根据病患需求进行电子档案建立。确保档案信息的实时性，医院电子档案需每月进行审核，及时更新，以保障整个档案系统提供的档案资料的实时性。

四、结语

我国医疗行业较国外起步更晚，医疗事业仍处于建设阶段，当前医院管理活动中医院档案资料管理作为不可忽视重要一环，其在医院管理中具有特殊意义，而既往管理中存在认识不足、人才匮乏、管理制度不完善、信息化建设相对滞后等问题，此类限制因素严重影响了医院档案管理质量提高及医院档案资料的再利用，从医院发展角度观察，对于临床诊疗服务开展的效率、质量等也有一定间接影响，对此新医改提出后要求各地医院进一步完善档案管理工作，本文针对医院档案管理现状提出了增加资金、注重人才培训、完善管理制度等相关改进措施7条，期望可为当前医院档案管理工作提供一定指导意见，促进新医改背景下各院尽快完成档案管理建設，为临床医疗服务质量的提高奠定基础。

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