经病理证实的CNS表面含铁血黄素沉积症1例报告

高晗，孙洪赞，李维帅，张晓天，丛琳，郑东明

CNS表面含铁血黄素沉积症(SSCNS)是指由蛛网膜下腔慢性、反复出血导致含铁血黄素沉积在CNS表面而产生的一组临床综合征。临床上较为少见，本文回顾分析我院诊治过的1例CNS含铁血黄素沉积症患者的完整病历资料，以增加临床医师对本病的认识，减少漏诊、误诊。

1 病例患者，男，57岁，因“反复头痛25年，双耳听力下降6年，走路不稳半年”于2018年6月13日入院。患者25年前开始无明显诱因出现间断头痛，为双侧额颞部、眶周剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，服用卡马西平等药物约半日可完全缓解。头痛每年发作2～3次，反复头部CT检查未见异常，外院诊断“神经性头痛”。患者6年前出现双耳听力下降，使用人工耳蜗辅助听力。半年前出现走路不稳，伴头部不自主震颤。患者在与人交谈时常有一过性“愣神”，表现为眼神发直，呼之不应，数秒后缓解，缓解后不能回忆发作时情景。近一个月走路不稳和“愣神”加重来我院就诊。既往：慢性乙型病毒性肝炎病史9年，抗病毒治疗中，肝病控制良好。否认高血压、糖尿病史，否认饮酒史。查体：神清语利，双侧感觉神经性听力减退，余颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。双侧指鼻试验不准，双上肢可见姿势性、意向性震颤，Mann征阳性。双侧肱二头肌反射亢进，双侧膝腱反射亢进，双侧Babinski征(+)。辅助检查：乙肝表面抗原及乙肝核心抗体阳性，血常规、甲状腺功能、促红细胞生成素、铁蛋白、维生素B12、叶酸、风湿三项、生化系列、HIV、梅毒等未见异常。头颅MRI示小脑蚓部和小脑半球上部的沟回内、脑干表面可见短T2线样病变，T1呈略长信号，SWI序列为显著低信号改变，颈部MRI示颈髓表面可见T2线样低信号(图1)。头颅CT、MRA、MRV未见明显异常。双耳电测听显示感音神经性耳聋。24 h动态EEG：监测到数次起源于左侧颞叶的部分性癫痫发作。根据患者症状、体征及头颈部MRI特征性改变，诊断为SSCNS。给予患者抗癫痫治疗。考虑到患者有25年的反复剧烈头痛病史，虽然多次头部CT检查均未见蛛网膜下腔出血表现，MRA也未见颅内血管异常，仍然高度怀疑该患疾病有颅内血管异常而出现反复小量蛛网膜下腔出血所致的可能。建议患者进一步完善脑血管DSA检查。后患者出院就诊于北京某院，行脑血管CTA检查未见异常，后行脑血管DSA检查显示右侧寰枕交界区微小的硬脑膜动静脉瘘，开颅行硬脊膜动静脉瘘切断术。术后病理诊断：脊髓蛛网膜标本镜下见散在点状色素颗粒，符合含铁血黄素沉积。小脑蚓标本分子层、浦肯野细胞层及颗粒细胞层内均可见少许散在及簇状分布的色素颗粒，符合含铁血黄素沉积。目前患者已术后6个月，未再有头痛发作，癫痫发作次数较前明显减少，走路不稳感改善不明显。

图1 患者影像学检查结果。头部CT(A)和MRA(F)未见异常；头部MRI示脑干、小脑蚓部表面T1(B)、T2(C)、SWI序列(D、E)线样低信号，颈椎MRI示T2序列(G)颈髓表面线样低信号

2 讨论SSCNS是由慢性、反复的蛛网膜下腔出血造成CNS表面含铁血黄素沉积而产生的一组临床综合征。其病因有：硬脑膜病变、肿瘤、神经根病变(如硬膜外囊肿和撕脱)和血管异常(如动静脉畸形)等[1]。SSCNS的三主征为感音性神经性耳聋、共济失调及锥体束征，其他临床表现有精神障碍、膀胱功能障碍、眼震、嗅觉丧失等[2]，由SSCNS引发癫痫症状的病例也有个别报道[3]。耳聋是本病最常见、最早出现的症状，其特征是15年内先后出现前驱性耳鸣、感音神经性听力损失、全聋。患者的听力损害往往超过了该年龄段的衰老程度，但耳科医生往往局限于耳聋的诊治而忽略神经系统的影像学检查，而错过及发现此类耳聋的原因并尽早根治此类疾病的最佳时机，这一点值得引起耳科和神经内科医生的重视。

SSCNS的临床表现与反复慢性的蛛网膜下腔出血所导致的慢性炎症、自由基过度产生、氧化应激等损伤直接相关。小脑有较大的折叠表面暴露在CSF中，更容易受到铁沉积的影响而产生小脑性共济失调。听神经经脑桥池的神经胶质段较长，暴露于大量CSF中，也容易受到铁沉积的影响，进而导致听神经的萎缩，产生听觉受损的症状[4]。铁与钙离子通道和神经递质介导的兴奋毒性有关，可能是诱发癫痫的原因[5]。

影像学检查在SSCNS的诊断中起到关键性的作用。MRI的T2加权序列、磁敏感序列对含铁血黄素的沉积十分敏感，表现为环绕脑干、小脑、脊髓、颅神经的低信号。MRA、CTA、DSA有助于筛查血管畸形等出血原因。正如本例所示，DSA仍是筛查脑血管病变的金标准，其准确性优于MRA和CTA。虽然不是所有的SSCNS都是由脑血管病变所致，但是由于血管畸形等血管病变有可能得到手术根治从而可以去除病因防止疾病进行性加重，因此强烈推荐每一位SSCNS患者在无创检查不能查明病因的情况下进行DSA检查。同时该病应与脊髓小脑性共济失调、亚急性小脑变性等累及小脑、脑干和脊髓的疾病相鉴别，以MRI为主的影像学检查在鉴别诊断中起重要作用，部分不典型病例需结合基因检测。

治疗上能够查明病因的SSCNS患者重点还是要针对病因进行治疗，可经手术治疗的病因包括神经根撕脱、动静脉血管畸形、硬膜病变、肿瘤、脑脊膜膨出、假性脑脊膜膨出等[6]。此外，有使用铁螯合剂治疗SSCNS的报道，但疗效尚不明确[7]。人工耳蜗是一种有效的改善听力障碍的方法。伴有癫痫的病例，给予规律的抗癫痫药物是必要而有效的。