难治性复发甲状腺功能亢进行甲状腺射频消融术1例报告*

王 伟 刘 洋 李晓勇 朱绍凤 陈德兴

(吉林省前卫医院普通外科，长春 130012)

甲状腺功能亢进(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素分泌过多而致的临床综合征，以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。目前，主要有3种治疗方法：药物治疗、131I治疗和手术治疗。药物治疗比较简便，可调性强，但需长期服用，少数个体可出现骨髓抑制和肝脏损伤；131I治疗不易掌握核素碘的剂量，易造成甲亢复发和永久性甲状腺功能减退(简称甲减)；手术治疗创伤较大，易发生甲亢危象。2018年7月我科对1例甲亢接受上述3种方法均失败者采用超声引导下行甲状腺射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)，报道如下。

1 临床资料

女，47岁。25年前被诊断为甲亢，接受他巴唑药物治疗，控制不理想。22年前接受双侧甲状腺部分切除术，甲亢得到缓解，但术后未服抗甲状腺素药物。14年前(术后8年)甲亢复发，间断性口服甲巯咪唑控制不佳，2年前接受核素碘治疗2次，甲亢得到缓解，但未彻底治愈，仍需要口服甲巯咪唑20 mg/d才能维持正常甲状腺激素水平，偶有心慌、乏力。术前血常规、肝功能、血糖、凝血功能、甲状旁腺素、双侧声带运动情况、吸碘率均正常(在服用甲巯咪唑20 mg/d情况下)，甲状腺彩超和甲状腺功能见表1、2，基础代谢率在+20%以下。

术前口服甲巯咪唑20 mg/d和复方碘溶液治疗10 d(从5滴开始口服，每日逐次增加1滴，3次/d，至15滴)，禁食水6 h。患者取仰卧位，2%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉。超声引导下生理盐水注射到右侧甲状腺表面，形成隔离带，消融电极针(北京为尔福电子公司射频仪器，国械注准：20173254200)在气管前经皮肤直接刺入腺体，设定功率30 W，温度90 ℃，呈扇形对右侧甲状腺腺体上极、中部及下极进行消融毁损，保留靠近气管食管旁及背侧腺体，同样方法对另一侧腺体进行RFA。操作顺利，历时25 min，出血量5 ml。术后给予冷敷、局部压迫等对症治疗。RFA术后无颈部皮肤红肿、声音嘶哑、饮水呛咳、四肢麻木及抽搐，无甲亢危象。术后口服复方碘溶液(从15滴开始口服，每日逐次减少1滴，3次/d，至10滴)5 d停止，口服甲巯咪唑5 mg/d，持续3个月，无明显甲亢症状，甲状腺功能在正常范围内，基础代谢率在+20%以下，术后3个月开始停药，术后6个月甲状腺功能正常。术后1、3、6、 12个月复查甲状腺功能见表1，术后6、12个月复查甲状腺彩超见表2。

2 讨论

本例复发甲亢属于难治性甲亢。难治性甲亢一般指临床上按正规药物治疗2年以上、达到治愈标准、停药后症状再现迁延不愈的顽固甲亢，在整个病程中血清促甲状腺素受体抗体(TRAb)为阳性。本例TRAb为阳性，但患者不能始终坚持规律用药治疗，用药依从性差，接受治疗的顺序：药物-手术-药物-131I-药物。该患者之所以接受手术治疗和131I治疗，是不希望长期服用药物，但是手术和131I治疗均告失败。因此，对于本例复发甲亢患者如何再治疗值得深思。

表1 术前后甲状腺功能

我院参考值范围：TSH 0.27～4.3 mIU/L，FT3 3.1～6.8 pmol/L，FT4 12～22 pmol/L, 抗TPOAb 0～34 kIU/L, 抗TGAb 0～115 kIU/L,TG 1.4～78 ng/ml

—未检测

表2 术前后彩超测量甲状腺体积(上下径×前后径×左右径)

无甲状腺峡部测量值，因为既往手术已切除

正常人甲状腺重量20～30 g，女性稍大；侧叶大小：长4～5 cm，宽1～2 cm，厚2～3 cm

2.1 选择治疗方式

2016版美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南[1]明确指出临床医师需要对甲亢病因进行明确分类，是规范化、个体化治疗甲亢的前提，也是外科治疗的基石。颈部摄131I率正常或者升高的甲亢需要手术干预。本例患者吸碘率在正常范围(在服用甲巯咪唑20 mg/d情况下)，且药物及核素碘治疗均失败，是手术适应证。由于该患曾经接受手术治疗，对手术产生极大恐惧，寻找一种创伤小、疼痛轻的微创治疗尤为重要。

RFA应用在甲状腺疾病的治疗要追溯到2001年，Dupuy等[2]首次报道RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部肿瘤复发及淋巴结转移，取得较好的疗效。随后国内外学者发表了许多相关研究，均证实RFA治疗甲状腺良性结节的疗效，甲状腺良性结节治疗后体积缩小达93.4%，复发率约为5%[3]。由此可见，RFA可以毁损甲状腺腺体、减小体积。王龙琦等[4]报道超声引导下微波热消融治疗2例甲状旁腺功能亢进取得满意效果，增加了我们的信心。因此，我们尝试超声引导下RFA治疗本例复发甲亢。

2.2 围术期准备

甲亢在术前必须控制好基础代谢率。2016版ATA指南[1]强烈推荐甲亢术前行抗甲状腺药物治疗，此为外科医师必须遵循的原则，否则极易出现甲亢危象，表现为高热、大汗、心率>120次/min，得不到有效的救治会危及生命。β受体阻滞剂研究显示单独使用只能降低心率、减轻气短乏力症状，并不能减少甲状腺素的合成，更不能减少释放，因此，不能单独术前准备用药[5]。复方碘溶液(卢戈氏碘液)术前也被推荐使用。我们术前给予甲巯咪唑20 mg/d和复方碘溶液治疗，使患者术前基础代谢率始终控制在+20%以下。本例RFA术后未出现甲亢危象。

2.3 消融范围

目前，国内外还没有相关文献或指南指出甲亢患者应该消融多大范围。中国甲状腺疾病诊治指南[6]推荐甲亢手术腺体保留4～6 g；2016版ATA指南[1]推荐保留甲状腺组织≤2 g；2016年日本相关文献[7]推荐为保留甲状腺组织<3 g。到底保留多少甲状腺组织仍存在争议，结合我国国情，我们还是倾向于保留4～6 g，每侧保留腺体体积约拇指头。我们术前测量该患者拇指头大小(左：2.8 cm×2.1 cm×1.2 cm；右：2.7 cm×2.2 cm×1.2 cm)，再相结合术前彩超所测腺体大小与甲状腺功能，为防止永久性甲减及喉返神经损伤，我们决定将其靠近气管食管旁及背侧腺体保留，即保留左侧叶约4.6 cm×2.1 cm×0.7 cm，保留右侧叶约2.9 cm×2.2 cm×1.2 cm，其余全部毁损。术后口服甲巯咪唑(5 mg，1次/d)3个月后停药，术后3个月TSH 8.37 mIU/L，FT3、FT4均处于正常范围，说明患者此时处于亚临床甲减，故停用甲巯咪唑，术后6、12个月甲状腺功能都在正常范围。由此可见，在停用甲巯咪唑期间，该患甲功仍处于正常范围内，且无明显甲亢症状，取得满意的疗效，但仍需严格按照甲亢饮食要求，如果再次复发甲亢，还可以接受RFA。

通过本例我们设想建立一个实时数据库，即将每人每次测量甲状腺前后径、上下径、左右径的数值和检测甲状腺功能的数值结合，建立一个表格，通过精准计算并保留个体需要的正常甲状腺组织，在最大限度降低复发率的同时，减少永久性甲减的发生。若能把3D打印结合三维重建技术应用到甲状腺，必将对甲状腺疾病的诊断和治疗有很大帮助。

2.4 出血处理

甲亢患者腺体血运丰富，有的伴有弥漫性肿大，有的伴有结节，射频消融针经皮肤直接刺入腺体内，对组织切割损伤，极易造成腺体内出血。本例甲亢患者在接受RFA过程中并没有明显出血。凭借RFA治疗甲状腺良性结节经验，如果针道出血，我们可以将射频消融针沿原针道插入进去，延长消融时间5 min，外加冰袋局部冷敷、压迫止血2 h，最终有效地止血。如果止血效果不好，可以给予血凝酶静脉注射，有助于止血。如果出血比较迅猛，无法短时间内控制出血，有压迫气管窒息的可能，建议立即中转手术止血。

目前，复发甲亢的再治疗仍有很多争议，RFA治疗甲状腺良性结节已经获得一定的临床认可，并形成专家共识，制定适应证和禁忌证，对RFA治疗甲状腺癌持反对态度，但未完全否定在甲状腺癌方面的治疗意义[8，9]。复发甲亢本身就是多学科协作综合治疗模式，个体差异较大，受年龄、病程、治疗时间、主观情绪、客观环境等因素的影响，如果按照同样的治疗手段显然是不行的，只有科学化、规范化、个体化治疗才能达到甲亢治疗的目的。