全胸腔镜支气管袖式/成形肺叶切除治疗中央型肺癌120例*

杨德松 周 勇 王文祥 李 旭 张百华 吴智宁 吴 劼 唐金明

(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸部肿瘤外科中心,长沙 410013)

中央型肺癌的微创手术治疗是胸腔镜技术走向成熟后不断发展的重要体现，但因难度大、风险高，技术成熟、推广缓慢，关键技术手术流程设计，支气管、肺动脉吻合方法等均未形成统一参考标准。2016年4月～2019年8月我们行全胸腔镜下支气管袖式/成形肺叶切除术治疗中央型肺癌120例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，男106例，女14例。年龄35～81岁，平均59岁。均为单发中央型肺癌，位于右肺90例(右上叶78例、右中叶2例、右下叶7例、右中下叶3例)，左肺29例(左上叶15例、左下叶14例)，右主支气管1例。肿瘤最大径(36.2±17.1)mm。均行胸部增强CT和纤维支气管镜检查并活检，诊断为段支气管以上中央型肺癌。全身检查除外远处转移。19例为行新辅助化疗后。

病例选择标准：①肿瘤位于段支气管开口及以上，需要行支气管切除成形肺叶切除，胸部CT影像伴或不伴有肺动脉干受累；②无明显纵隔肺门淋巴结钙化影像；③心、肺、肝、肾功能无明显异常及其他血液学检查无绝对手术禁忌。本组前期病人选择以肿瘤位于支气管段开口或以远为主，前8例中7例为全胸腔镜下支气管楔形切除成形肺叶切除，仅1例支气管袖式切除；后期病例以支气管袖式切除为主。

1.2 方法

取健侧卧位。双腔气管插管全麻。采用常规三孔法。第7或8肋间腋中线做长做约1 cm观察孔，第4肋间腋前线做长约3 cm主操作孔，肩胛下角线第7或8肋间做长约1 cm辅助操作孔。松解胸腔粘连后切断下肺韧带，常规清扫第7、8、9组纵隔淋巴结，然后继续清扫上纵隔及肺门各组淋巴结，清扫完毕后行肺叶切除。叶间裂、肺动脉与肺静脉的处理不拘泥于先后解剖顺序，依据由简到繁的原则依次处理，切断肺静脉、叶间裂、肺动脉后，清除病变支气管旁淋巴结，至仅有病变支气管根部与主支气管相连。全胸腔镜下行支气管袖式切除或楔形切除，移除标本，送近远端支气管切缘快速冰冻切片检查，报告切缘未见癌后开始吻合。

支气管吻合采用3-0 Prolene线单线双针连续缝合方法。右侧：自支气管前壁与内侧壁交汇处起始沿内侧壁由前向后吻合，缝线“外进外出”， 缝线轻轻牵拉但不完全收紧，吻合完内侧壁后，转而向上缝合后壁，直至后侧壁与外侧壁交汇处之膜部与软骨部连接处，至此，该缝线自后方辅助操作孔引出。而后使用另一缝针，继续自主操作孔操作，自下而上缝合支气管前壁，继续转而向上由前向后缝合支气管外侧壁，直至与缝线另一端汇合处，至此吻合完毕，持续收紧缝线打结。左侧：自支气管后壁与内侧壁交汇处起始沿内侧壁由后向前吻合，缝线“外进外出”，缝线轻轻牵拉但不完全收紧，吻合完内侧壁后，转而向上缝合前壁，直至前壁与外侧壁交汇处；至此，该缝线自前方主操作孔引出。而后使用另一缝针，继续自主操作孔操作，自下而上缝合支气管后壁，继续转而向上由后向前缝合支气管外侧壁，直至与缝线另一端汇合处，此吻合完毕，持续收紧缝线打结。支气管连续缝合完毕后，胸腔内注入少量生理盐水，至注入水平面超过吻合口，嘱麻醉医师膨肺，气道压力30 cm H2O评价吻合状态。如果胸腔镜下解剖困难，或术中大出血中转开胸完成手术。延长主操作孔至长约15 cm，逐层切开皮肤、皮下、肌层，常规进胸直视下完成手术。

术毕放置胸腔镜引流管1根。术后常规抗感染、雾化、化痰等治疗，常规静脉泵持续镇痛3 d。术后Ⅱ期及以上80例，常规行术后辅助化疗4个周期。

2 结果

110例完成全胸腔镜手术(支气管袖式切除吻合86例，支气管楔形切除成形24例)，其中右上叶切除71例，右中叶切除2例，右下叶切除7例，右中下叶切除2例，右主支气管切除1例，左上叶切除14例，左下叶切除13例。10例中转开胸(8.3%)，其中右上叶7例，右中下叶1例，左上叶及左下叶各1例。8例主动中转开胸原因：4例肺门叶间淋巴结钙化，4例肿瘤侵犯肺动脉干；2例紧急被动中转开胸为术中大出血(1例为右上肺门肿瘤侵犯后升支起始部肺动脉总干，术中出血2500 ml；1例为左上肺门肿瘤侵犯尖前支起始部肺动脉总干，术中出血1000 ml)。1例左上叶、1例左下叶中央型肺癌均因肿瘤累及肺动脉干过长无法行肺动脉袖式切除行左全肺切除；余8例中5例行支气管袖式切除成形，3例行支气管楔形切除成形顺利完成手术。手术时间115～440 min，中位210 min；出血量50～1000 ml，中位200 ml。术后平均带管5.8 d(2～34 d)，平均住院6.6 d(3～35 d)。

术后病理：非小细胞不明类型肺癌2例，鳞癌91例，腺癌13例，混合癌3例(鳞癌为主)，神经内分泌癌2例，腺样囊性癌、肉瘤样癌、类癌、肺母细胞瘤、黏液表皮样癌各1例，小细胞肺癌4例。110例全胸腔镜手术共清扫淋巴结2383枚，其中127枚转移，每例淋巴结清扫均超过6站(至少肺门3站、纵隔3站包含隆突下)。术后病理分期：116例非小细胞肺癌中，Ⅰ期39例(ⅠA期30例，ⅠB期9例)，Ⅱ期49例(ⅡA-N0 10例，ⅡA-N1 3例，ⅡB-N0 5例，ⅡB-N1 31例)，Ⅲ期28例(ⅢA-N0 3例,ⅢA-N1 8例，ⅢA-N2 16例，ⅢB-N2 1例)；4例小细胞肺癌中，ⅠA期1例，ⅡB期(N1)1例，ⅢA期(N2)1例，ⅢB期(N2)1例。

无围术期死亡，发生3级以上并发症(Clavien分级)11例(9.2%)，包括4例肺部感染行支气管镜吸痰 (其中2例呼吸衰竭经历ICU过渡治疗)，6例胸壁皮下气肿行胸腔闭式引流，1例支气管吻合口漏行二次手术(右上叶袖切术后吻合口漏行补充右全肺切除)，均经积极治疗后康复出院。19例新辅助化疗后中，2例发生3级以上术后并发症(10.5%，2/19)，均为皮下气肿，经积极胸腔闭式引流后好转出院。

7例失访，113例随访截止2019年8月，随访1～41个月，中位随访时间20个月，非肿瘤死亡1例，全身广泛转移致肿瘤性死亡11例，局部复发2例，远处转移2例，Kaplan-Meier生存分析1、2、3年累积生存率分别为98.9%、90.7%、85.4%，见图1。

图1 120例Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

近年来，胸腔镜手术适应证的不断拓展，胸腔镜下袖式肺叶切除术、肺段切除术已成为研究热点。Santambrogio等[1]2002年报道首例腔镜下支气管袖式切除成形，目前，国际上发表的最大宗病例为Huang等[2]2016年报道118例全胸腔镜支气管袖式切除术。

支气管吻合是该类手术的难点，目前，腔镜下行支气管吻合的方法有间断[3,4]、连续[5～7]、连续间断混合[8,9]等。间断缝合理论上相对可靠，但间断缝合时胸腔内缝线多易干扰，且反复打结明显延长手术时间。胸腔镜下支气管袖式切除吻合，我们采用3-0 Prolene滑线(双针)连续缝合的支气管吻合方法[10,11]，效果满意。我们体会连续缝合能减少术中缝线干扰，且减少多次打结导致的气管软骨环缺血、损伤。开展早期选择段开口的病例施行全胸腔镜下支气管楔形切除成形是顺利开展袖式切除的重要保障[12]。另外，因存在长段中间支气管的解剖特点，右上叶支气管袖式切除相对最为简单，也是开展早期的较好病例选择。本组开展的前8例中有7例为支气管楔形切除，前30例中仅2例为左上叶支气管楔形切除成形，其余28例均为右上叶支气管袖式/楔形切除成形，30例后我们方全面开展各肺叶的袖式切除。本组以右上叶为主(65.0%,78/120)，与文献[2]报道相似，原因一方面为前期病例选择所致，另一方面与右上叶肺癌发病率最高有关。

目前，肺癌指南中胸腔镜手术的最佳适应证仍是Ⅰ期肺癌，但本组Ⅱ期及以上病例占66.7%(80/120)，且包含新辅助化疗19例。本组淋巴结清扫6～40枚，平均21.7枚，手术相关3级以上并发症发生率9.2%(11/120)。在病例选择、淋巴结清扫及并发症发生率与目前较大样本文献报道一致[2,13]。中央型肺癌的淋巴结清扫数量较多，一方面与中央型肺癌常伴阻塞性肺炎，肺门、纵隔淋巴结炎性引流有关，另一方面，这也是胸腔镜下支气管袖式切除或支气管楔形切除成形+系统性肺门、纵隔淋巴结清扫术能在局部晚期肺癌安全、有效开展的重要体现。

及时中转开胸是手术安全的重要保证，并非手术失败的体现。肺门及叶间淋巴结钙化导致肺动脉无法解剖是中转开胸的重要原因，在中央型肺癌同样如此。本组因淋巴结钙化导致中转开胸占40%(4/10)，肺动脉干受侵犯是中央型肺癌常见且必须处理的问题，本组6例因肺动脉干受侵犯镜下难以处理而中转开胸，其中2例在腔镜处理过程中出现术中大出血而紧急开胸。可见，术中探查发现镜下难以处理的肺动脉，需积极主动开胸，保证手术安全。2例中转开胸后最终仍行左全肺切除。中央型肺癌患者肺动脉、肺静脉、支气管实际侵犯可能超过术前影像学评价范围，仍难以实现袖式切除，提醒我们在术前评估、手术病例选择需相当谨慎，所有患者均需做全肺切除的准备，以确保手术顺利结束。

因中央型肺癌常伴阻塞性肺炎，且需支气管吻合的解剖特殊性，术后并发症发生的潜在风险理论上更高。本组未行常规支气管镜下吸痰，肺部感染控制在可接受范围，考虑与积极术中吸痰，推行医护一体化，强化术后雾化、排痰治疗有关。本组术后肺漏气致胸壁皮下气肿发生率较高(5.0%，6/120)，考虑该类患者阻塞性肺炎所致胸腔内粘连，分离粘连时导致的肺破损漏气有关。本组1例术后吻合口漏，拟行二次剖胸探查再吻合，但术中发现肺动脉干被腐蚀，轻触即出血，被动施行补充右全肺切除，通过经腹游离大网膜包埋支气管残端后，术后康复顺利，为支气管吻合口漏的处理积累重要的经验教训。本组新辅助化疗患者术后并发症风险未见升高，对于新辅助化疗后可手术病例，胸腔镜手术亦不失为合适治疗选择。

本组1、2、3年累积生存率分别是98.9%、90.7%、85.4%，临床疗效满意，有待进一步积累扩大病例数，延长随访，进一步证实手术效果。总之，全胸腔镜下支气管袖式/楔形切除成形肺叶切除治疗中央型肺癌，在熟练掌握胸腔镜手术基础上，是一种安全、有效的术式，初步证实其应用于局部晚期肺癌技术上可行，值得临床推广。