2009—2017年上海市学生肺结核疫情特征分析

肖筱 陈静 李向群 夏珍 栾瑞融 饶立歆 沈鑫

结核病是通过呼吸道传播的慢性传染病，是全球主要的致命性传染病之一[1]，对全球卫生及经济发展造成巨大威胁[2]。中国作为全球结核病负担第二位的国家[3]，结核病防控任务异常艰巨。学校作为人群密集的场所，师生间交流广泛、长时间密闭环境下密切接触，学生学习负担重、免疫系统发育尚未成熟、卡介苗保护效力下降等因素，均为结核分枝杆菌的传播提供了条件，与其他群体相比，更易发生结核病的传播流行[4-5]。学生作为结核病防治重点人群，对我国结核病防治工作水平的提升及全球终止结核病愿景的实现意义重大。近年来，各类学校结核病聚集性疫情时有发生，不仅影响教师和学生的身心健康，还扰乱学校正常的教学秩序，造成不良的社会影响。笔者通过了解2009—2017年上海市学校结核病疫情变化趋势，为发现上海市学校结核病防控重点，更好地降低学校结核病疫情及完善防控策略提供依据。

资料和方法

1.研究资料：通过《结核病管理信息系统》收集2009—2017年上海市登记为“学生”的肺结核发病患者资料，包括一般情况(年龄、性别、户籍、是否重症、涂片结果等)、就诊信息、诊断结果等；同时从《2018年上海统计年鉴》获取2009—2017年在校学生人口数资料。通过学生肺结核报告发病率(/10万)、报告发病例数人群顺位、发病率的变化趋势等指标对2009—2017年上海市学生肺结核疫情的分布特征进行描述。

2.统计学处理：采用Excel 2010导出并整理数据，运用SPSS 20.0软件进行发病率和时间变化趋势的统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。考虑本研究人口数较小，有序分类变量(年份)较多，故选择线性回归分析方法来判断率的趋势，即假定率的每年稳定改变是基于率的自然对数的线性模型。以发病率的自然对数(Y)为因变量，年份为自变量(X)构建线性模型，即Y=ln(发病率)=α+βX+ε，其中α为常数项，β为回归系数，ε为随机误差项。利用β估算年度变化百分比(annual percentage change，APC)，通过计算APC来描述率的时间变化趋势，APC=100×(eβ-1)，通过对β值进行t检验来判断APC是否具有统计学意义，当t检验无统计学意义时认为率的时间趋势无变化；当t检验有统计学意义时，即β值具有统计学意义，表示率的时间变化有变化，即APC为正值代表上升趋势，负值则代表下降趋势[6-7]。

结 果

1.时间分布：2009—2017年上海市学生肺结核报告发病率维持在15/10万～20/10万，并且由2009年的19.70/10万下降至2017年的15.31/10万，年均下降2.96%(总趋势Y=58.562-0.030X，APC=-2.96；t=-5.158，P=0.001)。根据趋势，将学生肺结核发病率下降分为两个阶段：一阶段(2009—2012年)未见明显下降趋势(Y=172.222-0.086X，APC=-8.24；t=-5.887，P=0.107)；二阶段(2013—2017年)年均下降4.59%，下降趋势明显(Y=92.924-0.047X，APC=-4.59；t=-5.360，P=0.013)(表1，图1)。学生报告发病例数人群顺位始终为第三，占全人群报告发病例数的5%左右。

表1 2009—2017年上海市学生肺结核报告发病情况

注学生肺结核报告发病率=(学生报告发病例数/在校学生数)×10万/10万。学生报告发病例数占比=学生报告发病例数/全人群报告发病例数×100%

2.人群分布：将2009—2017年上海市学生肺结核报告发病患者按年龄分组，可见发病例数随年龄增长而增加，峰值为19岁及以上的大学人群，占总报告患者例数的61.94%(1963/3169)，且男性明显多于女性(χ2=18.226，P=0.020)(表2)。2009—2017年学生报告发病患者中，本地学生患者构成比呈下降趋势，由2009年的64.77%下降至2017年的45.85%，年均下降4.11%(Y=83.109-0.042X，APC=-4.11；t=-7.897，P<0.001)；而外地学生患者构成比呈上升趋势，由2009年的35.23%上升至2017年的44.15%，年均上升5.44%(Y=-108.161+0.053X，APC=5.44；t=7.653，P<0.001)(表3)。2009—2017年上海市学生肺结核报告发病患者中，重症患者比率呈现下降趋势(Y=339.673-0.170X，APC=-15.63；t=-2.243，P=0.060，峰值位于2011年(47.35%)，2017年低至3.65%；本地重症患者各年的发生率间比较差异无统计学意义(Y=548.357-0.273X，APC=-23.89；t=-2.037，P=0.081)，而在外地学生中显示重症患者的发生率年均下降13.67%(Y=293.665-0.147X，APC=-13.67；t=-2.616，P=0.035)。痰涂片总阳性率、本地和外地痰涂片阳性率各年间比较差异均无统计学意义(分别为Y=6.141-0.004X，APC=-0.40；t=-0.264，P=0.800。Y=-23.289+0.011X，APC=-1.11；t=0.565，P=0.590。Y=52.336-0.027X，APC=-2.66；t=-1.306，P=0.233)(表3)。

讨 论

近年来，上海市学生肺结核报告发病率稳中有降，与全国水平接近[8]。2010年和2011年国家和上海市先后下发了“学校结核病防控工作规范(试行)”和“关于印发《上海市学校结核病防控工作规范(试行)的通知》”，2013年在个别高校发生聚集性疫情的背景下，本市针对学校结核病防控薄弱环节再次下发“《关于进一步加强本市学校结核病防控工作的通知》”，在规范的指导下，本市严格落实各类体检及晨检、因病缺勤制度，重视校园健康教育及防病意识的提高，规范疫情处置工作，关口前移，联防联控，本市学校结核病防控工作取得了一定成效。

表2 各年龄组报告肺结核患者在不同性别中的分布

表3 2009—2017年学生肺结核报告患者不同人群特征

学校作为师生密切接触场所，一旦发生肺结核患者，极易造成结核病的传播，产生部分结核潜伏感染者，为每年结核病的发病及死亡带来潜在风险，因此积极发现并预防性治疗结核潜伏感染者，是避免其发展为活动性结核病患者的全球基本公共卫生策略[9-10]和重要措施[11]。我国推荐对结核菌素皮肤试验强阳性或γ干扰素释放试验阳性的学生肺结核患者密切接触者进行预防性服药干预，但是目前上海市学校密切接触者筛查发现的学生结核潜伏感染者对预防性治疗接受度普遍较低，且尚缺乏对密切接触者筛查的明确文件指导，给学校结核病防控工作带来巨大挑战，不利于学校结核病防控工作的开展。

按照不同人群分类，本研究学生肺结核报告发病例数人群顺位始终为第三，分析其原因可能与上海市近年来始终高度重视学校结核病防控工作，强调学生结核病上传上报工作的及时性与规范性，积极促进并规范学校健康教育、健康检查及学校结核病疫情处置工作相关。

实际工作中发现，本市每年学生肺结核报告患者绝大部分为因症就诊的患者，且在时间分布上的差异均无统计学意义，未见入学体检时间段出现报告高峰，可排除因大学入学体检造成的混杂，故认为上海市学校结核病疫情多发生于大学校园。上海作为高校聚集城市，每年输入大量外地生源，本研究显示近年来报告的学生肺结核患者中外地学生占比逐年升高，且男性学生多于女性学生，与其他研究结论一致[12-13]，这可能与男生活动范围较广、相互间接触频繁，及其不良生活习惯较多相关。建议：首先，应将高校学校结核病防控工作作为进一步控制本市学校结核病疫情的重点，加强新生入学体检，将结核感染检测纳入体检项目，重视学生假期返校后的健康检查或症状监测，尤其要关注我国高疫情地区来上海就读学生的健康状况，可考虑对我国结核病高流行地区来上海的学生进行每年一次的可疑症状筛查，最大限度避免输入性传播；其次，加强日常学校结核病监测及健康教育工作，可考虑在高校聚集区依托高校红十字会等学生组织进行结核病同伴教育试点，征集创意，利用好新媒体开展大学结核病防控知识健康教育，尤其要关注男生群体，以助于学生结核病核心知识的掌握、学生肺结核患者密切接触者筛查及结核潜伏感染者预防性服药工作的开展。

涂阳和重症肺结核患者病情相对严重，传播风险大。本研究结果显示，学生肺结核患者涂阳率未发现显著性变化，这可能与上海市一贯严格执行国家结核病诊疗规范，涂阴肺结核诊断及实验室检验质量水平稳定，结核病诊疗工作标准化及规范化有关。另外，近年来本市外地重症学生患者明显减少，可能与学校结核病健康教育的开展及学生健康意识的提升，以及逐步规范的晨检/因病缺勤登记追踪和密切接触者筛查工作密切相关，同时也是本市近年来学校结核病防控各项措施有效落实的有力印证。

综上，上海市近年来学校结核病防控工作总体较为规范并取得一定成效，然而高校输入性患者仍逐年上升，且高校男生是健康教育的重点人群，为进一步降低本市学校结核病疫情，应出台更具指导性的学校结核病防控政策，包括有针对性的加强学校结核病健康教育工作，结核感染检测纳入新生入学体检项目，重视外地来沪学生尤其是来自高疫情地区学生的健康检查工作，明确密切接触者筛查工作中的筛查范围、时点及方法，规范筛查后各项处置工作等。