袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预在早产儿喂养中的可行性研究

马妮妮，林梅，黄芝蓉，李正中

(右江民族医学院附属医院，广西 百色)

0 引言

研究证实早产儿存活的关键环节是科学合理的营养管理[1]。而早产儿营养供给最简单、有效的途径是经口喂养。但早产儿由于发育不成熟，其吸吮吞咽功能不协调，存在经口喂养困难的问题[2]。然早产儿只有能能完全自行吸吮完成奶量才能出院。有报道称，胎龄＜34 周的早产儿从鼻饲达到能完全自行吸吮完成奶量需要10～14d[3]，这与住院时间的延长密切有关[4]。若早产儿的经口喂养不能顺利进行，将影响儿童期早期的喂养，会出现厌恶经口喂养等。国外研究表明，袋鼠式护理、口腔运动干预，均能促进早产儿经口喂养。袋鼠式护理(KMC)是指将宝宝全身裸露与爸爸/妈妈在出生早期即开始皮肤接触的一种护理方式[5]。研究表明，袋鼠式护理，可缩短达到完全肠道内喂养时间，对新生儿喂养不耐受的治疗具有较好的效果[6-7]。口腔运动干预是通过按摩的手法对早产儿口腔及周围组织进行物理刺激[8]，达到改善其功能的效果，是国外NICU 普遍使用的喂养支持策略和技术。大量研究显示，口腔运动干预能使早产儿的吞咽吸吮功能得到改善，从而加快喂养进程[9-11]。此外，母乳中含有的丰富免疫相关物质及营养物质，可直接被黏膜吸收，利于肠道的运动与成熟，调节肠道菌群[12-14]。G-OIT 将初乳滴于早产儿口腔，发现经G-OIT 母乳治疗后，早产儿到达能完全自行吸吮完成奶量能力所需的时间明显缩短，降低喂养并发症的发生率[15]。此外，母乳本身自带甜味口腔体验良好。为了进一步促进早产儿经口喂养，缩短从鼻饲到达能完全自行吸吮完成奶量所需的时间，缩短住院时间，寻找效果突出、舒适的早产儿喂养干预方案，本研究探讨袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预在早产儿喂养中的可行性，现汇报如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年8 月至2019 年8 月在我院新生儿科住院的60例早产儿为研究对象，纳入标准：①早产儿(出生体重＜2500g，胎龄＜32w)；②接受全鼻饲喂养；③生命体征平稳，无严重并发症；④家属知情同意愿意配合本研究；⑤可以并愿意进行母乳喂养。排除标准：①合并有胃肠道畸形、先天性心脏病、代谢性疾病的患儿；②神经并发症，如室周白质软化、脑室内出血Ⅲ-Ⅳ级等；③重度窒息；④其他合并症，如严重感染、死性小肠结肠炎等；⑤实施期间不能坚持的患者。分组方法：采用随机数字表，随机分为实验组和对照组各30 例。两组患儿的生产方式、性别、胎龄及出生体重均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

两组患儿入院后均按我国《新生儿重症监护室早产儿营养指南》[16]进行常规喂养，所有入选患儿入院1 周内建立肠道营养，根据其肠道耐受及吸吮、吞咽情况给予鼻饲并逐渐过渡到能完全自行吸吮完成奶量。①对照组：按NICU 常规喂养进行护理。②试验组：在对照组常规护理的基础上，给予袋鼠式护理及母乳口腔运动进行辅助喂养(生后第七天开始进行袋鼠式护理1 小时，1 次/d；奶前30min 以母乳做为润滑剂进行口腔运动干预10～15min，3 次/d。早产儿开奶后即进行母乳口腔运动干预，若早产儿需要辅助通气，则在辅助通气撤除48h 后进行干预，直至早产儿达到能完全自行吸吮完成奶量结束)[9]。口腔运动干预步骤：第一步，手指在舌面外1/3 处向舌尖方向做“Z”型按摩；第二步，手指在牙槽上做环形按摩；第三步，手指在宝宝两面颊内部从里到外做垂直或者环形按摩；第四步，双拇指在口周(口轮匝肌)处做环形按摩；第五步，双手拇指在宝宝两侧嘴角向嘴唇方向做环形按摩，每次按摩使宝宝嘴型成”金鱼嘴”，以诱发觅食反射；第六步，用双手拇指及食指轻提捏口唇，使宝宝嘴型成”金鱼嘴”，以诱发吸吮运动；第七步，食指轻顶下颌廉泉穴(下颌骨凹陷处)处做环形按摩；第八步，拇指食指轻捏下颌处行口腔开闭训练；第九步，拇指摩擦颈前部甲状软骨两侧三次后顺着食管两侧向下一次，以诱发吞咽运动。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2.2 评价指标

①喂养表现，包括喂养成效和摄入奶量比。喂养成效：进食初5min 摄入奶量占医嘱奶量的比例；摄入奶量比：单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例[17]。②从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的时间(能完全自行吸吮完成奶量：经口喂养奶量达医嘱奶量，且无需管饲及补充胃肠外营养达48 小时。)③体重增长情况：体重每天增长的数值。④住院时间。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数、标准差表示，两组计量资料比较采用t 检验；两组计数资料描述采用频数、百分比表示，比较采用检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿喂养成效的比较

开始经口喂养时实验组的喂养成效高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；达到能完全自行吸吮完成奶量时间，2 组早产儿的喂养成效差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

2.2 两组早产儿摄入奶量比的比较

开始经口喂养时实验组的摄入奶量比高于对照组，差具有统计学意义(P＜0.05)；达到能完全自行吸吮完成奶量时，2 组早产儿的摄入奶量比差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组早产儿喂养成效的比较，%)

表2 两组早产儿喂养成效的比较，%)

组别 开始经口喂养 能完全自行吸吮完成奶量实验组(n=30) 0.61±0.24 0.97±0.04对照组(n=30) 0.42±0.21 0.96±0.07 t 3.263 0.679 P 0.001 0.499

表3 两组早产儿摄入奶量比的比较，%)

表3 两组早产儿摄入奶量比的比较，%)

组别 开始经口喂养 能完全自行吸吮完成奶量实验组(n=30) 0.71±0.23 1.00±0.00对照组(n=30) 0.50±0.27 1.00±0.00 t 3.242 P 0.002

2.3 两组早产儿喂养过渡时间的比较

实验组早产儿在从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的时间少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 4。

表4 两组早产儿喂养过渡时间的比较

2.4 两组早产儿体重增长速度、住院时间的比较

由表4 可知，实验组早产儿在从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的时间、体重增长速度、住院时间方面均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组早产儿体重增长速度、住院时间的比较

3 讨论

3.1 袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对提高早产儿喂养表现的影响

喂养表现包括喂养成效和摄入奶量比。喂养成效可良好地反映早产儿的实际口腔运动能力；摄入奶量比则是用来衡量疲劳程度最小值，可综合反映口腔运动能力和总体耐力水平，虽与口腔运动功能无直接联系，但影响早产儿总体的喂养表现[18]。通过训练及经验的积累喂养表现可以得到改善。本研究口腔运动干预通过轻柔按压舌头、牙龈、嘴唇、脸颊及其他口部结构，增加口腔运动组织活化反射行为，提高口腔力量和动作范围，促进营养性吸吮。随着口腔运动功能的改善，喂养表现随之提高。早期进行口腔运动功能训练纠正吸吮、吞咽功能，可改善早产儿的吸吮能力，提高早产儿喂养表现。此外，在袋鼠式护理期间，母亲有节奏的呼吸、心音，温和刺激早产儿的触觉、听觉、前庭和热感觉系统，这些刺激可能对婴儿产生镇静作用，使其生理参数稳定并刺激神经体液反应[19]。舒适的环境可以使患儿得到更好的休息、情绪稳定，从而提高口腔运动的力量和协调性。在本研究中，实验组开始经口喂养时的喂养成效、摄入奶量比均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预有助于早产儿口腔肌肉及神经的发展，增加吸吮力量，能够纠正吸吮、吞咽功能，提高早产儿的喂养表现。

3.2 袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对早产儿从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需时间的影响

在本研究中，实验组从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的时间较对照组少了4.7d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。因此本研究证实袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对早产儿具有推进的作用。喂养进程与早产儿的口腔运动功能有关，也与早产儿自身的肠道功能及主动进食密不可分。本研究效果明显，可能与以下几方面的原因有关：①口腔运动干预能提高口腔运动功能已被广泛认可。②母乳中含有多种抗氧化酶、消化酶、激素等物质，促进肠道菌群的建立，促使肠道运动与成熟，对胃肠道消化功能具有重要作用。③母乳自带甜味以母乳作为润滑剂进行口腔运动干预口腔体验良好，让患儿熟悉和主动进食。袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预能促进早产儿喂养进程的发展。④袋鼠式护理时母体散发的气味、温度及母亲的抚摸，可增加新生儿主动觅食的行为。

3.3 袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对早产儿体重增长速度的影响

本研究数据显示，实验组体重增长的速度比对照组快1.1g.d，差异有统计学意义(P＜0.05)。充足营养的摄取是体重增长的前提。能否实现能完全自行吸吮完成奶量及早产儿的喂养表现是充足营养摄取的保证，影响着早产儿体重的增长。本研究前面已证实：袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预可提高早产儿的喂养表现、缩短从鼻饲过渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的时间。此外袋鼠式护理，通过皮肤感受器和神经传导，将刺激传入大脑皮层，进而对体内各激素进行调节，促进糖、蛋白质、脂肪的合成。另外，袋鼠式护理使患儿进入深度睡眠，利于生长发育。可见，袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对早产儿体重增长速度有促进作用[20]。

3.4 袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预对早产儿住院时间的影响

本研究，实验组早产儿住院时间较对照组少了3d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提高早产儿体重增长速度，可更快达到出院标准体重，从而减少住院天数。体重的增长是早产儿顺利成长及顺利出院的重要标准。实验组的早产儿能更安全更高效地实现能完全自行吸吮完成奶量，体重增长速度更快，住院时间较对照组短是必然的。

4 结论

综上所述，袋鼠式护理联合母乳口腔运动对提高喂养成效和摄入奶量比，改善早产儿喂养的表现有促进作用，能改善喂养结局，缩短从鼻饲到达能完全自行吸吮完成奶量所需时间，进而促进其生长发育，缩短住院时间。袋鼠式护理联合母乳口腔运动干预在早产儿喂养中应用效果明显，且安全度高，值得临床推广应用。