KL-6 对老年人间质性肺疾病的评价作用

翟胜爽，白夏芬，陈瑞林，王丹丹，郑洋洋，孙琳林

(1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江；3.河北燕达医院，河北 廊坊)

0 引言

间质性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)是一组累及肺间质和肺泡腔的弥漫性肺疾病，最终会发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡[1]。该病发病率近年来有逐渐增加趋势，其特点为老年人高发、治疗困难、预后差，并且缺乏特异性诊断方法。许多国内外学者研究发现，表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞的涎液化糖链抗原-6(KL-6)对于ILD 的诊断具有较高应用价值[2,3]，有关KL-6 与各种类型ILD 的研究逐渐成为近年来的热点。但由于老年人群的特殊性，KL-6 在老年ILD 中是否依然具有很好临床应用价值，有关这方面的研究较少。本研究通过比较老年ILD组与老年健康组血清KL-6 的表达水平，探讨KL-6 用于老年间质性肺疾病诊断的临床意义，同时，将血清KL-6 与肺功能指标及HRCT 所示疾病严重程度进行相关性分析，初步衡量血清KL-6 用于评价老年间质性肺疾病严重程度的可行性。

1 资料与方法

1.1 入组筛查

收集2018 年7 月至2019 年7 于牡丹江医学院附属红旗医院确诊的34 例老年ILD 患者作为老年ILD 组(年龄均≥60 岁)，其中皆为特发性肺纤维化(IPF)或结缔组织病相关间质性肺疾病(CID-ILD)病例。同期选择30 例于我院体检的健康老年人作为老年健康组(年龄均≥60 岁)。取得我院伦理委员会批准并经患者签署知情同意书后进行此研究。

纳入标准：ILD 的诊断结合临床、肺功能及影像学检查，需满足以下条件：①主要症状表现为干咳和活动后呼吸困难。②患侧肺部可闻及Velcro 啰音。③胸部HRCT 表现以胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴或不伴牵拉性支气管扩张。④肺功能检查表现为限制性通气功能障碍和(或)弥散功能的降低。其中，特发性肺纤维化(IPF)诊断参照2018 年发布的《中国特发性肺纤维化临床-影像-病理诊断规范》[4]。结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)为根据国际性诊断标准确诊的类风湿性关节炎(RA)[5]、系统性红斑狼疮(SLE)[6]、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)[7]、系统性硬化(SSc)[8]、干燥综合征(pSS)[9]加上符合上述ILD的表现即可诊断。

排除标准：①由职业、环境、药物引发的肺部病变；②合并肿瘤的患者；③存在严重心功能不全及严重呼吸衰竭的患者；④不能够良好配合完成HRCT 及肺功能检查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

对所有入组人员进行基本病史釆集及查体。记录性别、年龄、病程、临床诊断、症状及体征，详细询问职业及家居环境史、药物应用史、吸烟史、既往病史等。

1.2.2 KL-6 检测方法

所有纳入对象在空腹条件下抽取外周静脉血，在4℃条件下、以3000rpm 的转速离心10 分钟，留取血清，置于-80℃的冰箱内保存等待一起检测。应用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清KL-6 水平，试剂盒选用上海笃玛生物公司的KL-6 ELISA 检验试剂盒，按照说明书操作。使用美国Molecular Devices 公司所产的酶标仪测定吸光度，所有样本均采取复孔检测。最后，根据标准校正曲线计算血清样本KL-6 浓度。

1.2.3 肺功能检查指标

老年ILD 患者均接受肺功能检查，使用德国耶格Master Screen Diffusion 肺功仪，全程由专业的肺功能测定技术人员规范操作。收集如下指标：一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO%pred)、弥散系数占预计值的百分比(DLCO/VA%pred)、肺活量占预计值百分比(VC%pred)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)、肺总量占预计值百分比(TLC%pre)、残气量占预计值百分比(RV%pred)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)及第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)。

1.2.4 肺CT 评估方法

对纳入的ILD 患者完善胸部高分辨CT(HRCT)检查并对肺部病变受累范围进行评估。将患者HRCT 图像分为主动脉弓、气管分叉、四腔心及膈上1cm 四个层面，再将每个层面按照左右肺分为左上、左下、右上、右下四个象限。计分方法为：未受累记为0 分，受累范围≤25%记1 分，25%-50%记为2 分，50%-75%记3 分，≥75%记4 分，总体受累范围评分为4 个层面各个象限评分之和。由2 名副主任级别以上影像科医师进行评分。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验。计量资料以均数±标准差()表示，两组间均数比较，满足正态分布且方差齐采用t 检验，若不满足采用Wilcoxon 秩和检验。绘制受试者工作曲线(ROC)得到KL-6 临界值及其敏感性和特异性。对于成正态分布的连续计量资料采用Pearson 相关进行相关分析，不服从正态分布的变量采用Spearman 秩相关，以P＜0.05 判定为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年ILD 组与老年健康组一般情况比较

两组患者在年龄、性别、有无吸烟史方面的差异不具显著性(P＞0.05)。

2.2 老年ILD 组及老年健康组血清KL-6 水平比较

老年ILD 组患者平均KL-6 水平明显高于老年健康组[(1026.36±304.57)VS(384.83±182.42)U/mL，差 异 具 有 显 著性(P＜0.001)。根据老年ILD 组和老年健康组血清KL-6 不同水平的灵敏度和特异性绘制ROC 曲线(见图1)，曲线下面积AUC为0.958，当KL-6 取569.05U/mL 时，此时KL-6 对于老年ILD 诊断的灵敏度和特异性分别为91.20%和90.0%。

图1 根据KL-6 灵敏度和特异度制作的受试者工作特征曲线

2.3 老年ILD 患者血清KL-6 水平与HRCT 的相关情况

对34 例老年ILD 患者的HRCT 进行评估，肺部病变总体受累范围评分在12-48 分之间。将其血清KL-6 水平与其HRCT评分进行相关性分析，结果显示KL-6 与HRCT 评分呈正相关(r=0.686，P＜0.001)(见图2)。

图2 老年ILD 组血清KL-6 与其HRCT 评分的关系

2.4 老年ILD 患者血清KL-6 水平与肺功能指标的相关情况

老年ILD 患者KL-6 水平与反映肺部弥散功能障碍的主要指标DLCO SB%pred、DLCO/VA%pred 呈负相关(P＜0.05)，仅与反映限制性通气功能障碍的一个指标TLC%pred 呈负相关(P＜0.05)，与VC%pred、FVC%pred、RV%pred 未显示相关性(P＞0.05)。与反映阻塞性通气功能障碍的主要指标FEV1%pred、FEV1/FVC 未显示相关性(P＞0.05)(见表1)。

表1 血清KL-6 与肺功能指标的相关性分析结果

3 讨论

间质性肺疾病(ILD)可以发生在各年龄阶段，由于人口老龄化的加剧该病发病率随之增加，尤其是特发性间质性肺炎中的特发性肺纤维化(IPF)更多发生于老年人[10]。老年患者群体较为特殊，病情绵延不愈，更加需要一种简单无创的血清学检查来早期诊断疾病[11]。本研究着重于间质性肺疾病患者中的老年人群，检测了老年ILD 患者及老年健康人群的血清KL-6 水平，发现老年ILD 组平均KL-6 水平明显高于老年健康组(P＜0.001)，提示KL-6 在老年ILD 中具有较高的表达性，可能为老年ILD 的诊断提供了有力的证据。并且，得出KL-6 对于老年ILD 诊断的截断值为569.05U/mL，此时对其诊断的灵敏度和特异性最好，这与以往文献报道的在ILD 所有人群中将KL-6 截断值设定为500U/mL的结论类似[12]。

KL-6 属于MUCl 基因编码的一种高分子量黏蛋白，最初由日本学者发现，研究证实KL-6 主要存在于由增殖、再生或受损的Ⅱ型肺泡上皮细胞表面，KL-6 水平可以作为肺泡上皮细胞破坏和再生的指标[13]。各种类型ILD 病理表现大致相同，患者肺组织基底膜受损，KL-6 的表达随Ⅱ型肺泡上皮细胞增生而增加，进而释放入肺泡间隙，ILD 患者因炎性物质等刺激导致血管通透性增强，KL-6 移行至血液使得血液中KL-6 水平升高[14]。KL-6 与ILD发病机制的关系尚未完全清楚，Ohshimo 等[15]研究发现过量的KL-6 可抑制抗纤维化因子生成，导致细胞外基质成分沉积增多和重塑，进而发展至肺纤维化。

老年ILD 多数起病隐匿，呈进行性加重，常于首诊时即发现较严重的肺部影像学改变。目前，国内外学者一致认为肺部HRCT在ILD 的诊断方面有着不可替代的作用，并在判断ILD 患者的病情程度、活动状态、治疗效果和预后方面具有重要价值[16]。本研究发现，老年ILD 患者血清中KL-6 与肺部HRCT 中网格影和蜂窝影评分呈正相关，且相关性良好。这与国内外学者Yamakawa[17]、朱晨等[18]发现的ILD 患者血清KL-6 水平与HRCT 所示疾病严重程度呈正相关的结论一致。

同样，肺功能指标对于ILD 病情严重程度和治疗效果的评估具有重要作用。ILD 患者常表现为限制性通气功能障碍和弥散性功能降低。与文献报道一致[19,20]，本研究发现老年ILD 患者KL-6 水平与弥散功能指标和TLC%pred 呈负相关，提示KL-6 可以用来评估老年ILD 的病情严重程度。但KL-6 与VC%pred、FVC%pred、RV%pred 未显示相关性，这很可能与老年人的呼吸系统器官的正常生理老化有关。例如，肺活量(VC)以及用力肺活量(FVC)随增龄而减少，残气量和功能残气量随着增龄变化而增加。有研究表明60 岁以后，肺活量下降的最多，残气量占肺总量的百分比可以增大到40%[21]。故患有ILD 的老年人可能受到正常老化和病理两因素的综合刺激，使得KL-6 与上述三项指标未成一定相关性。

综上所述，我们认为血清KL-6 对老年人间质性肺疾病的诊断以及病情评估具有较好的评价作用。但本研究入组的患者例数偏少，这可能对得出的KL-6 截断值有一定的影响，故今后有待开展多中心大样本的临床研究来制定中国老年人群的KL-6 截断值，有待通过随访来探究KL-6 用于评估老年ILD 疗效及判断预后的作用。