新生儿压力性损伤风险评估工具研究进展

吴玉洁 吕俊英 宋霏 张双红 张丽萍

(温州医科大学附属第二医院，1.新生儿科；2.临床技能中心,浙江 温州 325027)

压力性损伤(Pressure injury，PI)，又称压疮，是位于皮肤和/或皮下组织的局部损伤，常发生于骨隆突处或医疗设备等器械与皮肤接触处[1]。新生儿是PI发生的高危人群，由于角质层薄、皮肤屏障未发育成熟易受外界刺激、病情重常合并多种疾病、营养状况不佳、常使用机械通气等原因，住院新生儿易发生PI，导致患儿疼痛、感染、住院时间延长、病死率上升等严重后果[2-3]。预防PI发生是住院新生儿日常护理工作的重点。国内关于新生儿PI的研究多侧重于使用减压工具降低其发生率，相关风险评估工具的研究较少[4-5]。但专家共识强调对PI危险因素进行准确评估是有效预防PI至关重要的一步[6]。本文对国内外新生儿PI风险评估工具构成及其应用评价等情况进行综述，以期为国内学者今后开展相关研究提供参考。

1 新生儿PI风险评估工具

1.1国外评估工具

1.1.1新生儿特异性量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) 1997年由Huffines等[7]学者编制而成，是首个新生儿群体专用PI风险评估量表，也是目前国际上应用最广泛、国内报道最多的新生儿PI风险评估工具[8-10]。该量表共6个条目，每个条目1～4分，总分24分。其中“胎龄”“活动”及“营养”较可靠，3个条目新量表评分为5分时，敏感度为83%、特异度为81%。国内复旦大学张玉侠等[11]将其汉化并正式出版，评分≥13分时表示PI风险高，研究[12]报道显示量表对新生儿有较好的应用价值。2013年，作者对原量表进行修订，将活动条目“辐射台上有无使用透明塑料薄膜”改为“是否卧于加湿暖箱中”，并在路易斯维尔大学医疗中心新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit，NICU)进行试点研究[10]。改良后量表贴合国内NICU的设施设置，但其推广及应用情况不及原量表。

1.1.2新生儿组织活力风险评估工具(Neonatal tissue viability risk assessment tool，NTVRA) 2011年由英国学者[13]经过为期4周PDSA(Plan-Do-Study-Act)程序，在Neonatal/Infant Braden Q Scale[14]基础上根据护士团队的使用反馈进行修订发展的新量表。量表共8个条目，每个条目1～4分，总分32分。量表评分≥6分表示存在皮肤破损风险，6～10分为低风险，11～19分为高风险，20分及以上为极高风险。该量表在“潮湿”条目里增加对皮肤伤口、造口情况的评估，在“剪切力”条目中增加对经鼻持续正压通气(Nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)等设备的评估，对评分结果≥11分的患儿执行相应照护计划并动态监测、记录，研究表明护士对患儿皮肤风险评估的重视程度得到很大提升。但目前尚未检索到相关研究对量表进行信效度检验。

1.1.3婴儿压力伤害风险评估工具(Neonatal infant pressure injury risk and assessment tool，NIPIRA) 2014年由澳大利亚学者[15]研制而成，目前尚未公开发表，作者提及未来在多中心大样本应用修订检验后才会正式出版。该量表共9个条目，作者表明其团队会在移动度、活动度方面改进使其更适于新生儿群体的评估，关于医疗设备的作用会在剪切力/摩擦力条目中体现，并增加体温评估内容，成人研究表明体温升高与皮肤损伤发生有相关性，新生儿群体相关研究有待日后进一步探索。

1.1.4皮肤风险评估及管理工具(Skin risk assessment and management tool，SRAMT) 2017年出版，共8个条目，每个条目1～4分，总分32分。量表评分≤8分表示存在皮肤破损低风险，9～16分为中等风险，17～24分为高风险，24分以上为极高风险。该量表在呼吸支持条目上评估非常细致，包括给氧方式、氧气流量高低、NCPAP作用压力大小等，因测量结局为皮肤破损(包括皮肤瘀伤、擦伤等)，SRAMT增加了对血管穿刺次数及血管通路类型的评估。研究[16]报道应用该量表后皮肤损伤发生率从37/60(61.7%)下降到12/30(40%)，效果较好。但目前尚未检索到相关研究对该量表进行信效度检验。

1.1.5普适性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale，N/I Braden Q Scale) 2004年编制，曾被用于美国多中心大范围婴儿群体(包括早产儿)皮肤破损及PI发生流行病学调查[14]。该量表共8个条目，每个条目1～4分，总分32分，其部分评估内容强调胎龄适应性如生理性惊跳、袋鼠式护理等；部分也包含对较大婴儿的评估如能否下床至摇椅、垫子上，有规律的玩乐时间等。目前N/I Braden Q Scale尚未正式公开发表，笔者[17]将其汉化应用检验，当评分为20分时，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.00%、74.16%、28.13%、95.62%，具有较好信效度。

1.1.6小儿压疮风险评估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment scale，GS) 2008年由统计学家分析336名出生1 d至18岁患儿的数据编制而成的[18]。该量表是首个对医疗器械作用力进行直接评估的儿科量表，也是目前唯一一个对各种危险因素进行不同比例权重分配的量表。有研究[15，19]指出，该量表是当时存在的最理想量表，其敏感度、特异度及评定者间信度均高于其他儿科量表。GS共9个条目，总分42分，其中移动力及医疗设备2个条目分值占比83%。量表评分≥10分表示存在PI风险，10～14分为低风险，15～19分为高风险，20分及以上为极高风险。当评分为10分时，敏感度为100%、特异度为50.2%；评分为15分时，敏感度为98.4%、特异度为67.4%。2013年有学者[20]对GS进行删减仅余移动力及设备两个条目形成改良版GS，并对133例儿童重症监护室(Pediatric intensive care unit，PICU)、NICU患儿进行为期8周的评估，结果显示改良前后2种量表对患儿风险评估分层基本相同。

1.1.7婴儿皮肤风险评估(Seton infant skin risk assessment，SISRA) 2015年由Vance等[21]通过两轮线上专家咨询编制的量表。第1轮专家需回答“您认为新生儿发生皮肤破损最危险的因素是什么？”第2轮专家需对主要因素进行5级评分，最终确定7个因素为“医疗器械的使用、胎龄/体重、活动/移动、并发症、皮肤完整性/耐受性、潮湿/化学物品刺激以及营养/水合作用”。作者提及该量表将在回顾性验证(应用于胎龄23周至1周岁患儿)修订后公开发表。

1.1.8皮肤损伤风险与预防(Skin injury risk assessment and prevention，SIRA+P) 2017年编制，应用对象为所有年龄段的患者[22]。该量表共8个条目，无量化评分赋值。使用时每个条目进行独立评估，若某条目存在风险则出现对应护理措施供护士选择执行并记录，若不存在风险则继续下个条目至完成整个量表。此流程保证了风险评估与护理干预的连续性，护士使用后给予了积极反馈。作者强调该量表的优势为关注每个具体条目而非量表总分，能识别出那些仅在某个条目上存在高风险而总体评分却显示无风险的患儿，指导护士及时采取措施。研究表示量表评定者间信度可达0.878，与NSRAS评分比较相关系数为0.725。

1.1.9布雷登QD量表(Braden QD Scale) 2018年编制[23]，应用对象为早产儿至21周岁患者。该量表共7个条目，总分20分，其中6个条目为3分度(即0、1、2分)，相较其他4分度量表在条目分值界定方面区分更容易。当评分为13分时，敏感度为0.86、特异度为0.59、曲线下面积 (Area under the curve， AUC)为0.72。因量表应用对象年龄跨度范围较大，新生儿群体即最高分选项2分，故难以在NICU科室开展应用。

1.1.10非结构化触发评估工具(Pressure ulcer trigger tool) Schumacher等学者[24]编制的触发工具由3个开放性问题组成：(1)躯体或四肢活动度是否适于胎龄发展？(2)对不适刺激反应是否有适于胎龄的表现？(3)对于皮肤破损是否有证据显示循环灌注不足？该工具能启发护士考虑其他情况，如机械通气、冷疗、外科手术、体外膜肺氧合等各种原因致患儿移动度下降；复杂的病情，如骨髓膜膨出、脊髓损伤等可能对患儿感知觉产生影响；各种原因(如冷疗、脱水等)会影响患儿组织灌注情况。使用该项工具要求护士具备丰富的临床经验，否则可能难以全面考虑各种潜在因素。

1.2国内评估工具 罗婵等[25]在NSRAS基础上进行改编，增加“组织受压时间”及“水肿”2个评估内容。改编新生儿PI风险评估量表共7个条目，每个条目1～4分，总分28分。评分≤8分表示PI发生风险较低，9～13分为中度风险，14分以上为高度风险。研究结果表明，相较于NSRAS，应用改编量表组新生儿PI发生率更低(χ2=7.261，P<0.01)。目前该量表未进行信效度检验。冯新荣等[26]改编的新生儿PI风险评估表包含“营养状况”“循环状况”“精神反应”“呼吸状况”“活动能力”5个评估内容，条目内容偏主观简单。该评估表总分20分，当评分≤14分启动PI专项管理，结果显示使用评估表组患儿PI发生率更低(χ2=6.56，P<0.01)。目前该评估表未经信效度检验。金平等[27]比较4种皮肤风险评估量表的应用效果，利用灵敏度、特异度、约登指数、AUC等诊断指标进行比较评价，最后得到改良式新生儿PI风险量表。该量表共6个条目，总分24分，当临界值为16分时，灵敏度79.30%，特异度60.20%，预测效果最好。但该量表目前未经其他新生儿样本检验，也未见应用推广。

1.3工具比较评价 上述各种新生儿皮肤风险评估工具适用对象年龄范围不同，测量概念未统一(包括PI、skin breakdown、皮肤瘀伤等)，呈现形式较丰富(结构化量表利于系统化评估、实践规范化、节约时间[28-29]；触发评估工具能提示潜在的复杂危险因素，使评估趋向个体化)。在上述不同研究中，由于医院病室设置、收治患儿病情严重程度、常规皮肤保护措施实施情况等均不同，因此各工具间难以进行横向对比评价，无法证明一种工具比其他工具更优越。

2 评估工具国内外研究现状

目前，国内新生儿群体PI预防工作尚未引起医护人员足够重视。2016年末，张建等[5]学者文献计量学分析表明，关于新生儿PI护理研究现状的74篇文献中仅有2篇内容是有关风险评估量表。有研究[30]对浙江省8所二级甲等及以上医院进行调查，结果显示其中3所医院NICU科室未常规使用风险评估量表，余下5所医院使用3种不同量表进行风险评估，其中以NSRAS最常用，不同地区医院间仍缺乏统一标准的评估工具。在现有评估工具文献报道中，多为对国外量表汉化、改编的研究，但改良后量表也未见其他研究应用检验推广。相较而言，国外学者在相关领域研究较多，多种评估工具主观客观兼具，尤其近年来各种新编量表侧重于不同危险因素、同一危险因素的不同评估方向进行探索研究，至今仍有部分量表处于检验修订阶段。

3 小结及展望

近年来，医疗设备相关压力性损伤(Medical device related pressure injury， MDR-PI)是NICU新生儿PI研究的热点，其中以呼吸氧疗设备为关注重点。国外量表针对此方面从不同角度进行一定探索研究：GS在“设备/物体/硬表面压或摩擦皮肤”条目上赋值15分(总分42分)；SRAMT在“呼吸支持”条目中包括对是否插管、气道持续正压压力大小(5～7 cmH2O为界值范围)(1 cmH2O≈0.098 kPa)及氧气流量高低的评估；Braden QD Scale重点评估“设备的数目”、“设备是否可被重新定位或所接触的皮肤是否被保护”等。国内现存量表仅能在一定程度上预测MDR-PI的发生(如机械通气所致移动力下降、设备对接触皮肤表面产生摩擦力等)，缺乏对MDR-PI进行直接评估。有学者[31-32]开发了适用成人ICU患者的MDR-PI风险评估量表，评估内容包括器械种类、材质、使用时间、接触部位感知觉等，结果表明该量表具有较好的敏感度、特异度，对危重患者发生MDR-PI有早期预警作用。提示我们可进一步探索医疗设备具体细化内容在新生儿群体PI发生中的影响，发展相关新量表。此外，由于新生儿群体的特殊性，PI评估常规条目如意识状态、活动度、移动度等难以进行有效区分，在一定程度上会影响量表评估的准确性。因此，未来应进一步探索客观标准，如生化指标改变等条目内容对PI预测价值的研究。

综上所述，有关新生儿压力性损伤风险评估工具国内相关研究尚处于探索发展时期，未来研究应借鉴相关国外文献报道，在现有工具基础上发展完善医疗设备因素，临床实践中应考虑适用患儿胎龄、日龄特征选择合适的评估工具，以有效应用量表，提高评估准确性。