民族农村地区养老服务供需现状及养老服务体系建设研究

高矗群，张开宁

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650200；2.云南经济管理学院，云南 昆明 650106)

“十三五”是我国老龄事业改革发展和养老体系建设的重要战略窗口期，迫切需要在新阶段进一步完善养老服务体系，提升老龄事业发展的整体水平。本研究基于“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划”，聚焦于西南民族农村地区，对3个少数民族聚居的农村地区进行了深入的现场调研，分析西南民族农村地区的养老供需现状及存在问题，并为少数民族农村地区养老服务体系的完善提出相应的对策。

1 资料来源与方法

1.1 对象

采用立意整群抽样，抽取瑞丽姐相乡、勐卯镇和弄岛镇傣族，德钦县奔子栏镇和云岭乡藏族，黎平县永丛乡侗族。在傣族地区抽取出12个村民小组、藏族地区抽取出9个村民小组、侗族地区抽取8个村民小组。对3个民族60岁及以上的农村居家老人进行了深入访谈和调查。入选标准：身份证显示年龄≥60岁；身份证显示民族为少数民族(傣族、侗族、藏族)；当地居住时间≥1年；知情同意。对有听力、智力或其他严重影响沟通能力障碍的老人，以子女或照护者调查代替[1]，共获得有效问卷665份。其中，傣族应调查数218人，实际调查数209人，有效问卷187份，有效率为85.78%。侗族应调查数252人，实际调查数241人，有效问卷235份，有效率为93.25%。藏族应调查数266人，实际调查数253人，有效问卷243份，有效率为91.35%。

1.2 调查方法与内容

采用问卷调查、访谈法及观察等方法，对养老现状和养老服务需求开展调查。问卷内容主要包括慢性病、失能状况、养老方式与观念、服务需求和个人基本情况等。个人深度访谈对象主要包括少数民族老年人、家属和子女，以及社区关键人物等。通过访谈法深入地了解当地老年人的养老现状、机制及文化渊源。

2 结果

2.1 民族农村地区老年人养老服务需求

2.1.1 多发慢性疾病且失能率高，需要长期照护服务支持

3个民族老人群体的中重度失能率傣族为11.2%、侗族为10.2%、藏族为11.5%，民族老人对其居家养老的长期照护等支持性服务的潜在需求十分强烈。3个民族农村的老人群体的骨与关节疾病、高血压病等重大慢性病的罹患率较高，分别为62.6%～70.8%和37.7%～52.9%，心脑血管疾病、肺部疾病及肾病等慢性病患病率也占有一定比例，见表1。

表1 3个民族老人健康和养老意愿状况 n(%)

2.1.2 身处传统家庭养老环境却向往居家养老方式

由于受传统文化、情感需求和经济收入的综合影响，以家庭为载体、自然实现养老保障功能、自然完成养老保障过程的家庭养老传统方式，仍是绝大部分傣族、侗族、藏族农村家庭的主导养老方式[2]。如表1所示，其未来的养老意愿比较倾向于有社会养老服务支撑的居家养老，各为97.4%、96.6%和99.6%。

2.1.3 自报告医疗保健康复需求高居首位

3个民族对医疗保健康复服务及紧急援助的需求意愿都比较高。医疗保健康复服务需求，傣族占81.28%，侗族占87.66%，藏族占67.80%。对紧急援助的需求也较大，傣族61.50%，侗族57.45%，藏族27.97%。而家务整理、陪护服务、送餐服务等生活需求退而居其后，见表2。

表2 3个民族老人养老服务需求 n(%)

2.2 民族农村地区养老服务供给现状

2.2.1 养老机构建设投入增加

调查显示，傣、侗、藏3个少数民族地区“十二五”期间政府对养老机构建设的投入持续增加。其中，瑞丽市(傣族)调研养老机构2个，机构建设资金总投入7,020.36万元；黎平县(侗族)调研养老机构5个，机构建设资金总投入1904万元；迪庆州(藏族)调研养老机构7个，机构建设资金总投入6044万元。与此同时，床位数也快速增加。如迪庆州“十二五”后养老床位从80张增至795张，床位总数增长了近9倍。

2.2.2 养老机构数与床位数增加，但集中分布在州、县、乡

现场调查了解到，“十二五”期间，傣、侗、藏3个民族地区养老机构建设数量持续增加。其中，瑞丽(傣族)新建养老机构 4个，黎平县(侗族)新建养老机构17个，迪庆(藏族)新建或改建养老机构9个。但主要集中分布在州、县、乡三级，村级为零。床位数的增加也呈现出同样的趋势，如迪庆州州级养老机构床位数从20张增至345张，增长约16倍；县级养老机构床位数从20张增至250个，增长12倍；乡镇级养老机构床位数从量50张增至200张，增长3倍。

2.2.3 养老院环境显著改善，但入住率较低

调查发现，傣、侗、藏3个少数民族地区州、县一级的养老机构，建筑设计上都融入了民族建筑的风格特色；功能配置上大部分机构设有医务室并配备专业的医务人员，还有供老人文化生活的活动室和图书室及供老人锻炼的花园、绿地，有的辟出一块菜地，供老人体验耕种；有的还为入住老人建立了《健康档案》并定期体检。尽管如此，机构养老仍出人意料的“遇冷”，3个调研点养老机构床位的平均使用率瑞丽傣族为11.03%，黎平侗族为22.61%，德钦藏族为7.27%。

3 讨论

3.1 养老服务体系与养老需求脱节

傣、侗、藏3民族农村地区的现实养老方式仍沿袭千年流传下来的家庭养老，而养老意愿则是以家庭为核心、以社区为依托、以专业服务为内涵的居家养老。但是目前政府的养老投入重点则放在机构养老，机构养老建设的重点又放在州、县、乡级，导致服务的供给与养老需求存在明显错位。特别是村级(社区)成了养老体系建设的薄弱环节甚至盲区[3]。由于民族农村地区的养老服务体系在规划、投入、建设、管理、服务中，对老人及其家庭需求和感受上的忽略，导致机构养老在民族农村地区“遇冷”结局。

3.2 家庭社区层面医养资源分离，加剧了养老服务“供需错位”

目前，医养结合的理念和政策仍更多在养老机构中推行，居家养老以及社区养老完全被游离于医养结合政策之外[4]。如上文所述，在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务是其主要的养老需求。然而，由于民族农村地区缺医少药，基层医疗卫生人力资源缺乏，服务能力有限，针对老年慢性病的健康教育、康复指导、保健及长期照护的指导或上门服务、社区支持开展困难[5]，使老人在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务的“医养结合”局面无从谈起。这些情况进一步加剧了民族农村地区养老服务的“供需错位”。

3.3 少数民族文化多元性，加剧了服务体系建设的复杂性

少数民族农村地区由于自然环境、交通、传统人文、社会和经济发展的多元性和差异性，常常表现出多元的家庭和社区形态与功能和养老服务需求。侗族人非常强调养老要交给崽(儿子)，没有儿子的家庭招“上门郎”(上门女婿入赘)由其养老。傣族人则不管有多少子女都在其中选择对父母最贴心的一位，往往是最小的儿子或者女儿，把其他的子女都分家出去，由留在家里的这一位儿子或女儿赡养父母。藏族群众，特别强调大家庭[6]。藏族人的大家庭强调由一个子女“当家”，“当家人”可是儿子也可是女儿，有时候也会由娶进来的媳妇当家，主管家庭的重大事务，承担老人的赡养责任[7]。不同民族成百上千年沿袭的养老方式，为老年人提供了养老保障。同时，也在这种长期坚持的过程中形成了一种共同的社会心理，即对传统养老方式、规则的遵守和依赖，并上升为一种价值准则，甚至排斥新的养老方式。因此，文化的多元性可能会给民族农村地区老龄化应对政策的文化适应性带来更的挑战和复杂性。

4 对策及建议

4.1 正确解读十三五规划要求，全面建设民族农村地区养老服务体系

“十三五”养老服务事业发展及老龄事业规划提出“建立居家为基础，社区为依托，机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。民族农村地区要完整地理解并从体系建设的全局高度，基于群众的养老需求，在规划、投入、建设、管理、服务各个环节准确定位“居家”“社区”“机构”各自在养老服务中的定位，确保养老服务中的居家基础、社区依托、机构补充作用，让各类养老方式与服务真正做到“到位不缺位，补位不越位”。同时，转变“重机构，轻居家”的错位思路，在全面推进行动路径下，实现居家、社区和机构养老服务整体发展，满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。

4.2 推进医养结合，重点是医养资源延伸到家庭与社区

“医养”服务体系的建设，应把主要任务放在支持家庭和社区，指导居家养老，使社区层面成为居家养老的依托[8]。在国家财政力所能及的情况下，应当鼓励养老机构、基医疗卫生机构深入家庭和社区，对全体民族老人提供医养结合的服务。要通过经费保障，建立运作机制，明确各级养老机构必须承担对居家和社区养老的指导、培训、考核和支持等职能，让他们深入乡村、进入家庭，为老人居家、社区养老提供支持和指导。另外，政府应当优先针对导致老人失能的主要慢性病，包括心脑血管疾病及骨与关节疾病等，将公共资源下沉、公共服务前移，重点用于慢性病的预防和康复[9]。建议由政府购买服务，为缺医少药、就诊不便的农村老人提供一些低成本有效果的服务，如健康监测、慢病管理、健康教育、家庭康复等。同时，支持村组(社区)开展定期上门巡访独居、空巢老年人家庭，帮助老年人解决实际困难。

4.3 支持民族地区差异化探索

政策制度效力的充分发挥往往需要其与当地文化和社会心理实现协调与共频。养老应对政策应该尊重民族地区的多元性。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》目标之一：政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例不超过50%。但在“十二五”期间政府投入大量公共资源，用各种优惠条件吸引建设的养老机构，民族农村老人都尚且不愿意住，吸引社会资本来经营民营养老机构更是难上加难。因此，以50%的民营床位，以及过往以“每千名老人拥有的养老床位数”的标准来考核基层民政系统机构养老建设工作的“一刀切”政策，在我国广大民族农村地区显然是有异议，且缺乏针对性。因此，要改变“一刀切”的思路，应该允许民族农村地区，在基于证据和本土实际的基础上，以因地制宜、因时制宜、因效制宜、分类指导为原则，探索符合本民族、本地区需求的养老服务体系、建设标准、管理制度和考核制度，以满足民族地区老年人多元化的医疗服务需求。