新型冠状病毒肺炎的初诊CT 特征及与流感病毒性肺炎的鉴别诊断

白 君，周 洁，马婉玲，计炳渊，向子云

（广东省深圳市龙岗区人民医院影像科，广东 深圳 518172）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）传染性较强，人群普遍易感，易通过呼吸道飞沫或密切接触传播［1-2］。2020 年2 月11 日，国际病毒分类委员会已将新型冠状病毒命名为SARS-CoV-2［3］。新冠肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病按甲类传染病管理［4］。流感病毒性肺炎常在冬春季节爆发流行，快速准确地鉴别新冠肺炎与流感病毒性肺炎至关重要。新型冠状病毒（简称新冠病毒）核酸检测的特异性虽高，但敏感性较低［5-6］，且新冠肺炎临床症状不典型，单纯依靠临床症状无法将其与普通流感区别。本研究分析新冠肺炎的胸部CT表现，并与流感病毒性肺炎的CT 表现进行比较，以提高CT 对两者的鉴别诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月24 日至2 月8 日在我院行胸部CT 检查且新冠病毒核酸检测阳性患者（观察组）8 例，均为普通型，其中男5 例，女3 例；年龄34～69 岁，中位年龄43 岁。另选择2019 年4月至2020 年2 月在我院行胸部CT 检查的流感病毒性肺炎10 例（对照组），男5 例，女5 例，年龄2～39岁，中位年龄6.5 岁。其中甲型流感病毒肺炎9 例，乙型流感病毒肺炎1 例。

1.2 仪器与方法 采用GE Optima 660 和540 CT机，扫描范围自肺尖至肺底水平。采用HRCT 扫描技术，扫描参数：120 kV，自动管电流50～350 mA，球管旋转时间0.5 s，螺距1.375，层距5 mm，重建层厚1.25 mm，薄层高分辨重建后传输至PACS 进行图像分析处理。

1.3 图像分析 由2 位高年资影像科医师在不知道实验室检查结果的前提下观察病灶位置、分布、密度、形态、病灶内有无网格影、支气管壁是否增厚、有无纵隔淋巴结肿大及胸腔积液，意见不一致时经讨论得出一致意见。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例（%）表示，2 组比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组CT 表现比较见表1，图1～3。2 组病变分布方式（单肺分布、胸膜下分布、沿中轴支气管血管束分布）、支气管壁增厚及树芽征检出率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2 组磨玻璃影、磨玻璃影伴网格影、实变、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

正确鉴别新冠肺炎与流感病毒性肺炎尤为重要。胸部薄层高分辨力CT 是疑似新冠肺炎筛查和诊断的重要检查技术。

新冠肺炎与流感病毒性肺炎的CT 表现具有病毒性肺炎的共同特征：双肺多发磨玻璃影伴或不伴实变影，以下叶分布为主，磨玻璃影内可见网格状改变，肺门及纵隔淋巴结肿大少见［7-15］；病理改变早期以间质浸润为主，引起小叶间隔及小叶内间隔增厚，CT 表现为磨玻璃影，大多伴网格状增厚的小叶内间隔，呈铺路石状改变［16］；传染性较强，可很快引起双肺受累［17］。新冠肺炎以双肺病变均衡分布为主，流感病毒性肺炎主要累及单侧肺，另一侧病变轻微［9-12］。

表1 新冠肺炎与流感病毒性肺炎的CT 表现比较 例（%）

图1 男，47 岁，新型冠状病毒肺炎 图1a，1b CT 示双肺胸膜下多发小片状磨玻璃密度影，内见网格影，边缘模糊，部分融合，大部分病灶长轴与胸膜平行 图2 女，25 岁，甲型流感病毒性肺炎图2a 右肺中叶见沿支气管血管束分布带状实变影（粗箭）及斑片状磨玻璃影，内见网格影（细箭） 图2b 冠状位重建示双肺上叶见少许斑片状影，沿支气管血管束分布，并见树芽征（细箭），左肺上叶支气管管壁增厚（粗箭） 图2c 沿右肺中叶支气管斜矢状位重建示右肺中叶支气管黏液栓（黑箭）伴右肺中叶部分不张（白粗箭），右肺上叶支气管管壁增厚（白细箭） 图3 男，36 岁，乙型流感病毒性肺炎 图3a 双肺上叶见斑点状影，沿支气管血管束分布，呈树芽征（箭）图3b 右肺中叶及下叶亦见沿支气管血管束分布斑片状影（箭），病灶以右肺分布为主 图3c 右肺中下叶支气管管壁增厚（黑箭），磨玻璃病灶内见网格影（白箭）

新冠肺炎初诊CT 表现多为双肺下叶胸膜下或肺外带小叶核心分布磨玻璃影，这说明病毒颗粒较流感病毒更小，经气道吸入后易到达远端肺泡，与肺野外带肺泡壁的Ⅱ型肺泡上皮细胞结合，引起肺泡壁损伤［7］。而流感病毒吸入后首先侵犯细支气管上皮引起细支气管炎，再感染肺泡和肺间质引起间质性肺炎［17-18］。因此，新冠肺炎以胸膜下分布为主，流感病毒性肺炎则沿支气管血管束分布为主。本研究中新冠肺炎均分布于胸膜下，而80%（8/10）的流感病毒性肺炎以沿中轴支气管血管束分布为主，与文献［6-18］报道一致。

新冠病毒主要侵犯肺间质，引起小叶间隔及小叶内间隔增厚，形成磨玻璃病灶内的网格影，磨玻璃影伴网格状小叶内间隔增厚（铺路石征）是其特征性CT 表现。随着病情进展，如病灶增大并有融合趋势，病变一般沿平行于胸膜的方向进展，形成胸膜平行征，这是其典型CT 表现［7］。新冠肺炎罕见出现树芽征、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大，一般无支气管壁增厚；本研究无一例出现树芽征、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大，仅1 例有慢性阻塞性肺病基础疾病者发现支气管壁增厚，与文献［7-11］报道一致。而流感病毒多侵犯支气管壁，引起支气管管壁增厚，本研究中80%的流感病毒性肺炎支气管管壁增厚，其中2 例可见右肺中叶支气管黏液栓伴右肺中叶膨胀不全，主要是因流感病毒易合并细菌性感染［13］。白玉凤等［14］报道甲型流感病毒性肺炎伴胸腔积液达41.7%，本研究仅1 例，可能与样本量较小有关。

综上所述，当薄层高分辨力CT 表现为双肺胸膜下分布多发磨玻璃影、伴或不伴实变、小叶内间隔增厚呈网格状，无支气管壁增厚、树芽征、胸腔积液及淋巴结肿大时，提示新冠肺炎的诊断。如出现支气管壁增厚、病变沿中轴支气管血管束分布、树芽征、胸腔积液及淋巴结肿大，提示新冠肺炎的可能性不大，尤其是出现上述多个征象时，新冠肺炎的可能性更低，但最后确诊仍需病毒核酸检测。