宫颈双球囊、欣普贝生及催产素对妊娠晚期引产结局的影响

舒俊俊，杨 俊

(南昌大学第三附属医院妇产科，南昌 330008)

妊娠晚期引产是指在自然分娩发动前采取人工方法达到分娩目的[1]。临床常用于延期妊娠，妊娠晚期合并症如羊水过少，妊娠期糖尿病，妊娠期高血压，妊娠期肝内胆汁淤积症等需要提前终止妊娠且符合阴道试产条件。目前国际主流提倡自然分娩，而我国也致力于降低剖宫产率，对于无明显产科指征的孕产妇均应该给予充分的阴道试产机会[2]。近年来随着二胎的开放，延期妊娠及妊娠合并症的孕妇逐年增加，如何采用适宜的引产技术迅速地使宫颈成熟，提高自然分娩率，得到母婴的良好结局，成为产科医生关注的焦点[3]。临床上常用的促进宫颈成熟、增加顺产率的方法有宫颈球囊机械性压迫法(简称宫颈球囊)，地诺前列酮栓(欣普贝生)及催产素点滴等。本文探讨宫颈双球囊联合催产素、欣普贝生、单纯催产素点滴三种引产方法对妊娠晚期引产结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年6月在南昌大学第三附属医院妇产科因延期妊娠及妊娠合并症需要终止妊娠的孕足月孕产妇共计303例。纳入标准：单胎、头位、胎膜完整、阴道分泌物检查清洁度Ⅰ—Ⅱ，无阴道分娩禁忌。引产指征：1)延期妊娠；2)羊水偏少或羊水过少；3)妊娠期糖尿病；4)妊娠期高血压；5)妊娠合并其他疾病能够耐受阴道分娩者，如妊娠期肝内胆汁淤积症、甲状腺功能减退、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、妊娠合并肝功能损害等[4]。排除标准：有阴道分娩禁忌如前置胎盘，胎盘早剥；有严重的妊娠合并症或并发症不能耐受阴道分娩者[5]；胎膜早破；阴道炎症或生殖系统其他严重感染；有哮喘、青光眼等前列腺类药物使用禁忌证者[6]。

按引产方法的不同将303例孕妇分为3组：球囊组97例，欣普贝生组111例，催产素组95例。3组孕妇年龄(25.8±3.2)岁。3组年龄，胎儿情况，孕周及引产指征比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 引产方法

宫颈球囊组：选用装置为一次性使用子宫颈扩张球囊导管(深圳市益心达医学新技术有限公司生产)。孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，置入阴道窥器，Alice夹住宫颈前唇，卵圆钳持宫颈球囊经宫颈口进入宫颈管内，向第一个球囊注入生理盐水40 mL，待子宫内球囊充盈后，再向阴道内球囊注入生理盐水40 mL，再依次向子宫内球囊注入40 mL阴道内球囊注入20 mL，用胶带将球囊末端固定于患者大腿根部。待12 h后取出球囊，如宫颈成熟，行人工破膜1 h后给予2.5 U催产素点滴直至出现规律宫缩。

欣普贝生组：常规消毒患者外阴后，将欣普贝生10 mg旋转90°横置于阴道后穹窿处，24 h后取药，如果已经临产，胎膜破裂，胎儿窘迫，出现子宫过度刺激等及时取出。

催产素组：将2.5 U催产素加入乳酸林格液500 mL，8 滴·min-1开始，每隔30 min调速1次，直至32 滴·min-1，或出现3～4 次·10 min-1宫缩，连续使用3 d。

1.3 观察指标

宫颈Bishop评分，分娩发动时间，总产程时长，新生儿窒息发生率，新生儿体重，产后出血发生率，剖宫产率，剖宫产手术指征构成比，宫内感染发生率。

1.4 评价标准

促宫颈成熟标准：24 h内宫颈评分提高>3分为显效，≥1分为有效，<1分为无效[7]。产后出血评价标准：产后24 h内阴道出血超过500 mL判定为产后出血[8]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈成熟、分娩发动时间、剖宫产率、产后出血及新生儿窒息率比较

球囊组、欣普贝生组促宫颈成熟总有效率高于催产素组(P<0.05)，双球囊组和欣普贝生组比较差异无统计学意义(P>0.05)。欣普贝生组分娩发动时间明显快于球囊组及催产素组(P<0.05)。球囊组与欣普贝生组剖宫产率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均低于催产素组(P<0.05)。球囊组与欣普贝生组产后出血率及新生儿窒息率相当(P>0.05)。见表1。

表1 各组宫颈成熟、分娩发动时间、剖宫产率、产后出血及新生儿窒息率比较

2.2 剖宫产指征构成

剖宫产指征中，因头盆不称致引产失败为主要原因，占64.3%(36/56),其次是胎儿宫内窘迫及宫腔感染。催产素组头盆不称引起引产失败发生率明显高于球囊组、欣普贝生组(P<0.05)，见表2。

表2 各组剖宫产指征构成

*P<0.05与催产素组比较。

3 讨论

妊娠晚期引产是临床常见问题，而对于无剖宫产指征的孕产妇应提倡自然分娩。以往对于过期妊娠、羊水偏少、妊娠期糖尿病等其常见的终止妊娠方式中，剖宫产占主导地位。近年随着二胎的开放，孕妇对阴道分娩的要求逐渐增高，降低剖宫产率成为产科医生的重要目标，同时也是衡量医院产科质量的重要指标。

传统方法小剂量催产素点滴引产，有一定的效果，但成功率偏低。一次性使用子宫颈扩张球囊导管是国内生产的用于促宫颈成熟的装置。其原理主要是通过置入的双球囊对宫颈产生的机械性压迫作用，促使宫颈变软，扩张，同时促进母体进一步产生前列腺素一类物质，加速宫颈成熟和扩张，诱发宫缩，从而达到催产的目的[9]。其特点为作用时间长，且能产生类似胎头压迫宫颈的作用，模拟自然分娩的状态和过程，却又不影响子宫及胎儿的血供，作用温和。欣普贝生主要成分是地诺前列酮栓(前列腺素E2)，该药通过药物直接作用于宫颈，可增加宫颈的弹性蛋白酶活性，增加宫颈细胞基质中水分和黏多糖含量，促使宫颈胶原蛋白纤维消失分离，从而使宫颈软化，易于扩张[10]。本研究采用宫颈双球囊联合催产素、欣普贝生、单纯催产素点滴三种引产方法引产，发现在促宫颈成熟方面球囊组与欣普贝生组均优于催产素组(P<0.05)，球囊组与欣普贝生组促宫颈成熟效果相当(P>0.05)，但出现规律宫缩及总产程时间欣普贝生组明显快于球囊组及催产素组(P<0.05)。剖宫产率、产后出血率及宫腔感染率和新生儿窒息率方面，球囊组、欣普贝生组均较催产素组更低(P<0.05)。球囊组与欣普贝生组在剖宫产率及产后出血方面效果相当(P>0.05)。

本研究还发现，催产素组头盆不称引起引产失败发生率明显高于球囊组、欣普贝生组(P<0.05)。在行剖宫产终止妊娠的指征中，头盆不称引起引产失败占首位，此结果与王斯等[11]的观点一致，这也解释了胎儿的头盆不称关系也是导致分娩延迟发动的原因之一，而且体重较大的胎儿，引产的成功率低[12]。另外，球囊组宫腔感染率较欣普贝生组高，但因例数太少未作统计分析，其原因可能与球囊是宫腔侵入性操作且放置时间长，容易引起经阴道逆行感染有关[13]，提示使用宫颈球囊时间不宜过长，通常时间不能超过24 h，尽早处置，减少逆行感染。

总之，一次性使用宫颈双球囊联合催产素，欣普贝生的引产效果均优于单纯催产素点滴，能显著提高阴道分娩率，降低剖宫产率。临床工作中，可以根据产妇及当地的医疗技术及经济水平适当选择。