影响肾移植术后患者服药依从性的因素调查及 护理干预研究

李雯，华燕（上海市中山医院泌尿外科，上海 200032）

同种异体肾移植是目前治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一 ，但是术后存在移植器官的排斥反应，因此肾移植术后患者必须终生服用免疫抑制剂。免疫抑制剂的正确联合应用可以最大限度地减少排斥反应的发生［1］，而药物的治疗效果与患者的服药依从性密切相关［2-3］。服药依从性就是指患者接受、同意并正确地执行治疗方案，这包括准确的服药时间、剂量和复诊时间，以及遵守个别药物的饮食限制等。肾移植受者服药依从性并不乐观，国内一项研究显示，免疫抑制剂服药不依从率高达 36%［4］。此外随着移植术后时间的延长，服药依从性也逐步降低，江宏等［5］报道在常规健康教育 6 个月、1 年和2 年时，服药不依从率分别为20%、36%和 48%。不依从医嘱服用免疫抑制剂可能会对肾移植的疗效产生多方面的不利影响。Geest等［2］指出偶尔推迟服药时间超过规定的2.5 h 以上将增加发生排斥反应的危险。服药依从性差可导致移植肾失功的概率增加 6 倍，引发慢性排斥反应，导致远期移植器官功能障碍，降低5 年、10 年的生存率［3］。因此，如何改善肾移植患者的服药依从性，是保障肾移植疗效的重要议题。

有很多因素可能影响患者的服药依从性，不同 研究得出的结论不尽相同，包括移植术后时间、 患者年龄、性别，患者及家人的教育程度，服药方案的复杂性等，患者的服药信念，家庭及社会支持情况等［6-10］。针对不同的影响因素制定相应的干预方案，能有效地提高患者的服药依从性［9，11-12］。本研究对影响中山医院的肾移植患者服药依从性的因素进行调查，根据得出的结果制定针对性的干预方案，并观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为中山医院泌尿外科2017 年全年接受肾移植手术的患者，共100 例。术后接受电话随访。入选标准为：① 肾移植术后，移植肾功能恢复正常，常规服用1 ～2 种免疫抑制剂的患者。 ② 服药能够自理。③ 具有小学及以上文化程度，沟通顺畅的患者。排除标准为：① 肾移植术后出现严重排斥反应、感染等并发症的患者。② 生活不能自理，尤其服药长期需要他人照顾者。③ 精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍等严重精神障碍，从而可能影响服药依从性的患者。④ 不愿参与本研究的患者。入选的100 例肾移植患者分为对照组和干预组。对照组进行常规术后护理。干预组分为分别接受某一种干预措施的单一干预组，共3 组，以及接受所有干预措施的综合干预组。患者的一般资料见表1，经过统计分析，各组间在年龄、性别、教育程度及服药种类的分布的组间差异没有统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 服药依从性影响因素的调查研究：向患者及护士发放问卷，调查他们认为造成漏服、错服药物，自行减药、停药的原因。根据既往研究的结果［6，8-9］，该问卷列出了常见的5 种原因，并在最后留下其他选项，让患者填写未被列出的原因。

1.2.2 干预：根据对于影响服药依从性因素的调查研究结果，确认最主要的几种因素，制定出3 种具有针对性的干预方案，包括：① 发放统一宣教手册，宣传手册包括自制彩色免疫抑制剂套餐卡， 移植术后健康教育手册，让术后患者及时掌握不同免疫抑制剂的名称、剂量、用药时间、服药注意事项、药物不良反应及饮食注意事项等。责任护士定时 （术后、出院、随访）加强教育，指导患者正确监测体温、体重、尿量、血药浓度的时间和方法。 ② 发放智能电子语音定时闹钟便携药盒：该药盒具有自动提醒功能。只要将一周用药按医嘱规定分别放入相应的格子内，经过设置后，就会在相应的时间点提醒患者服用该格子内的药物。③ 建立肾移植受者随访登记表：登记表在出院时填写，有专职护士通过电话、微信等方式提醒患者术后随访时间、监测用药剂量、血药浓度、肾脏功能及毒不良反 应等。

一般资料 干预1 组 干预2 组 干预3 组 综合干预组 对照组F/χ2P 值例数（例）1418202325平均年龄（岁，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s） 39.86±15.2039.28±8.9547.40±12.4143.35±10.6645.76±11.481.7210.152性别（例）4.6280.328 男1316151618 女12577教育程度（例）3.9270.864 小学33322 中学1014162023 大学及以上11110服药种类4.7830.310 1 种12100

1.2.3 效果评价：在患者手术后3 个月统一采用Morisky 服药依从性调查问卷对患者进行调查。Morisky 量表包含8 个服药依从性的条目，前7 个问题以是和否回答，计分1 或0。第8 个问题“你觉得按时按量服药很难吗？”采用Likert 5 分法计分，计分范围0 ～1。原量表8 分为依从性好；≥6 分且＜8 分为依从性中等；＜6 分为依从性差。根据研究目标（达成良好的依从性），本文对该量表做了一些修改，第8 题的回答改为是/否，计分，0 或1，最后的关于依从性的评价标准也仅区分 好（8 分）或不好（＜8 分）。该量表的中文版在国内不同的药物治疗领域有广泛的应用，显示出良好的信效度［13-14］。

1.3 统计学分析：分析比较对照组和干预组间服药依从性的差异。所有定性资料以1/0 表示有/无， 以卡方检验比较组间差异。所有定量资料以均 数±标准差（±s）表示，采用t 检验比较组间差异。以P ＜0.05 作为存在统计学意义差异的标准。 统计软件采用IBM SPSS 22。

2 结 果

2.1 影响依从性因素及干预方案：从患者处回收调查问卷35 份问卷，收集反馈信息（患者勾选或填写的影响按嘱服药的原因）11 条，从护士处回收25 份，共计收集76 条信息。通过对上述信息进行分类整理，所有被提及的因素可以归纳为以下 4 类：① 缺乏用药相关知识，此类占到所有信息的33% （34 条）。包括：不知道药物的作用及不良反应；不知道按时按量服药的意义；不知道不按嘱服药的危害等。② 服药管理问题，占27%（30 条）。包括：称工作繁忙容易忘记服药；口服药种类多容易出错；药物用完未及时补充药品等。③ 对患者的出院后的管理不足，占25%（28 条）。包括：患者长期未按嘱服药而到调查时才发现；患者称看门诊不方便，未能按时随访等。④ 其他占17%（19 条）。包括：各种类型未能归入上述三类的反馈意见，包括经济问题；因其他原因不能按原剂量服用免疫抑制剂等。通过护理团队讨论，提出针对性的干预方案，详见方法学部分。

2.2 干预效果：经过Morisky 量表评定，评定结果分为依从性好（8 分）、依从性不好（＜8 分）。各组得分及合格率详见表2。若将接受干预的患者合并为一组，则依从性不好的12 例，依从性好的63 例，合格率84%，高于对照组60%，经卡方检验，差异具有显著的统计学意义 （χ2＝6.294，P ＝0.015）。而在各组的两两比较中，只有综合干预组与对照组之间的差异具有统计学意义 （χ2＝6.261， P ＝0.012）。其他各组的两两比较均未显示出有统计意义的差异。

分组 依从性好（例）依从性不好（例） 合格率（%）对照组151060%干预1 组11378.6%干预2 组15383.3%干预3 组16480%综合干预组21291.3%

3 讨 论

3.1 影响服药依从性的因素：本研究发现缺乏用药相关知识、服药管理问题、对患者的出院后的管理不足是影响肾移植术后免疫抑制剂服药依从性的三个主要因素。有34%的反馈信息均指向用药相关知识的缺乏，这些知识包括定时定量服用免疫抑制剂的作用和必要性，药物的不良反应及处理方法等，这与既往的研究发现一致［13］。对按嘱服药重要性认识不足的患者缺乏克服不便，依从用药方案的动机。而缺乏药物不良反应的相关知识则可能导致对药物不良反应的歪曲认知［10］。这可能会损害患者的自我效能及服药信念，降低受者的服药依 从性［15］。

本研究中认为服药管理问题会影响服药依从性的占到反馈信息的27%，这与滕沙等［10］人的研究发现类似，该研究发现，退休肾移植受者比在职及无业者的服药依从性好，可能与年轻肾移植受者因家庭和社会的压力需更多投入工作与社会交往中，由于忙碌而忘记服药有关。另外老年人因为记性不好，容易漏服、错服药物，以及有其他慢性病，需要同时服用多种药物等因素也增加了药物管理的 难度。

25%的反馈意见指向患者的出院后的管理不足，这一因素也在其他多个研究中被提及［9，16］。在临床实践中，我们经常在电话回访时才发现一些患者已有一段时间没有按嘱服药，因为各种原因有的用错了药物剂量，有的搞错了服药频次，而患者直至回访时仍对此毫无警觉。另外有些患者在出院后，当对服药方法或不良反应出现疑问时，则倾向于自己通过网络搜索或问其他人来解决，而不是去门诊咨询医生。提示患者出院后在服药方面缺乏管理指导，也是导致未按嘱服药的重要因素。而针对该问题的延续性护理被证实能有效提高服药依 从性［17-19］。

有17%的反馈意见被归入了其他，包括经济原因，或因为其他问题不能服用免疫抑制剂等。 由于这些问题均难以通过护理干预获得解决或改善，故本研究未对其进行讨论。

3.2 不同干预措施的效果：本研究中，护理团队针对上述影响因素，针对性的制定了干预措施，研究结果显示，经过干预的患者服药依从性的合格率明显高于对照组，提示干预的有效性。

宣传教育作为提高服药依从性的方法出现于很多同类研究中［5，9，16，20］，均取得了较好的效果。在本研究中，采用发放宣传手册的患者，问卷合格率为78.6%，虽然高于对照组60%，但在统计检验中并未显示其显著性。这一方面与样本量较小有关，另一方面，也显现出该方法的局限性。与其他研究的宣传教育手段相比，本文的方法与患者的互动不足，对于那些没有认真阅读或没有充分理解宣传内容的患者，发放手册不足以激发患者的治疗动机，难以取得预想的效果。有研究发现， 通过他人或闹钟等提醒患者服药可提高患者的药物依从 性［21］。本研究中使用智能药盒的患者组其问卷评测合格率为83.3%，高于对照组，但统计检验并未证实这种差异的显著性，这部分与样本量不足有关。此外使用智能药盒需要提前将所需药物按量放入其中，但如果患者因为各种原因没有提前去“规划”自己的用药，那智能药盒只能是一个摆设。一些患者一开始能在药盒的提醒下按时服药，但或者随着出院日久，觉得按嘱服药没那么重要了；或是因为出现了一些不良反应自行停药减药，智能药盒也被患者丢在了一边。本研究中出院后随访也起到了一定的改善用药依从性的作用。该组问卷合格率80%，高于对照组，但同样也没有体现出统计显著性。除了样本量的原因外，与前两组一样，也进一步证实了单因素干预效果的局限性。

既往的大量研究显示，导致服药依从性不佳的因素是多元的，仅仅干预其中某一个因素往往难以起到理想的效果，因而需要综合干预［22］。本研究中综合干预组的合格率最高，达到91.3%，也印证了这个观点。

3.3 不足与展望：本研究的样本量不足是导致各干预组虽然有效率在数值上高于对照组，但统计检验缺乏显著性的主要因素。由于肾移植患者数量不多，在有限的时间内获得足够的病例数存在一定难度。在后续的研究中，我们将继续补充病例数量，以更有信服力的数据来呈现护理干预的效果。

另外患者长期服药依从性是一个动态持续的过程，但我们目前研究干预时间较短，目前对免疫抑制剂服药依从性的测评工具，分类分级标准尚未统一，本文的工作局限于肾移植术后短期内服药依从性的提高，无法评估干预方案对患者长期服药依从性的影响，也无法推断对患者长期存活率的影响，有待在以后的工作中继续研究探讨。