浅谈化工“未遂事件”

姜慧

摘 要：当前我国生产安全形势严峻，重特大事故多发，究其背后的原因，在事故发生前都有过事故先兆或发生过大量未遂事件。由于未遂事件的后果影响很小，或者并未造成实际上的伤害后果，往往被人们忽视其存在，但未遂事件与伤害事故的发生机理与致因是一致的，未遂事件重复出现的概率非常高，一起事故的发生，通常是相关未遂事件多次重复发生的结果。通过对未遂事件的管理，深入分析生产中的不安全因素和不安全行为，查找根本原因并加以有效的管理和控制，可以在很大程度达到预防事故，特别是重大事故的目的。

关键词：未遂事件;化工安全管理

什么是“未遂事件”呢？未遂事件就是因为人的不安全行为、物的不安全状态导致的没有任何损失的小事件。ISO45001：2018《职业健康安全管理体系 要求及使用指南》对未遂事件的定义是“near-miss，未发生伤害和健康损害，但有潜在发生可能的事件”。

根据海因里希1：29：300法则，企业要想控制事故“1”的发生，必须防止生产中“300”事件的出现，即控制生产安全未遂事件。因此安全管理的重点，应该放在还未发生事故的各类可能导致事故的未遂事件上。通过对未遂事件的有效统计、分析、制定纠防措施、查找管理及技术上的不足并加以完善，可以避免再犯同样的错误，有效地防止事故的发生，是一种重要的事前预防管理方法。

根据冰山理论，造成死亡的事故、严重伤害事件及种种不安全行为，形成冰山一样的三角形，露在水面上的只是其1/7到1/10。重大事故只是浮在水面上的三角形的顶部，而大量事故隐患，包括未遂事件则埋在水面之下。安全管理的重点应该是抓大量水面下的深层次问题，而不是只解决浮在水面上的少量问题，忙于对事故、严重伤害事件的被动整改。如果消除了大量存在的水面下的未遂事件，就能达到预防事故发生的目的。

早在二十世纪八十年代末，欧洲和美洲的许多国家就开始了未遂事件的研究并取得了十分显著的成就。案例表明，未遂事件的报告数量与事故数量成反比，未遂事件报告的数量越多，则事故发生的数量就会下降，对未遂事件进行有效管理，可以明显地促进安全绩效的改进。

现阶段，我国大多数企业安全管理的主要对象还是事故，是被动的安全绩效管理思路，而未遂事件管理是一种先进的事前预防型管理方法。虽然GB/T28001《职业健康安全管理体系 要求》对未遂事件管理提出了要求，但仅有少数大型企业关注了未遂事件的管理，这也是我国重大事故发生率显著高于其他国家的一个重要原因。近几年来，一些石油、化工、建筑等高危行业企业开始效仿国外对事件管理进行研究。如上海赛科公司引入了英国BP公司的《未遂事件报告》制度，塔里木油田制定《人员伤害及未遂事件报告管理规定》，中石油化工集团公司2010年发布《未遂安全环保事件管理规定》等。

近三年来，新疆蓝山屯河化工股份有限公司自从导入英国劳氏安全咨询项目，安全生产形势虽较前些年有较大好转，杜绝了重大事故的发生，但伤害事故时有发生，轻伤率依然居高不下，尚未达到理想的“0”伤害水平。蓝山屯河从2013年开始依据《职业健康安全管理体系 要求》进行未遂事件的管理，修订了《事故管理制度》，规定了“未遂事件按照公司级一般事故管理的要求执行，不做考核并由所属单位给予奖励”。在年度目标中给生产企业规定了每月上报未遂事件的数量，并要求对发现未遂事件并上报的员工给以激励。

通过近年对未遂事件管理的摸索，目前蓝山屯河所属各生产企业均已形成上报未遂安全事件的良好工作习惯，提高了基层员工的安全意识，并在一定程度上预防了安全事故的发生。但就工作效果来看，上报数量、质量和积极性明显不足，从基层到管理部门对未遂事件的重要性认识与管理深度均有待提高。如果能对未遂事件进行认真研究并能充分利用这一有利方法和工具，必将为我公司的安全管理水平提高，减少事故发生起到极大的促进作用。

通过分析，在未遂事件管理中存在的问题主要表现在以下几个方面：

一是激励机制不足，对发现未遂事件的基层员工没有及时予以奖励，员工对上报未遂事件没有积极性。而且未遂事件常常涉及到员工自身的一些违章行为，员工担心上报未遂事件后被考核，所以隐瞒或者不敢报告。

未遂事件的管理需要全体员工的积极参与，对主动上报未遂事件的报告人要根据其处理未遂事件的作用和价值予以奖励、表扬，由于未遂事件并未造成实际的损失或伤害，处罚将可能打击员工的积极主动性，导致不积极上报。未遂事件大多发生在基层一线员工身上，如果员工不自觉上报，管理者很难了解，所以在未遂事件管理中引入免责制度是很有必要的。只有采取有效的激励措施，员工才会积极反应真实的安全状况，才会有更多的员工参与到未遂事件的报告中来，才能将被动的安全管理转为主动型的安全管理，使员工成为安全管理的主体。

二是管理深度不足，未针对未遂事件的特点形成未遂事件管理机制，如未遂事件的准确定义及范围的界定比较粗疏，未遂事件管理的流程和重點不清晰，未遂事件管理仅仅停在事件上报的阶段，未遂事件上报后的后续管理相对较弱，管理思路及管理要求有待进一步改进。未遂事件分析工作、摸索事件与事故之间的规律、趋势以及对工作的前瞻性指导和预警均未体现。

三是未建立未遂事件的分享机制，未遂事件只有通过共享，才能真正避免同类事件的发生，提高全员的安全意识。对于收集到的未遂事件，在落实整改措施的同时，要坚持分享原则，如可在OA平台上或宣传专栏上发布未遂事件报告，召开未遂事件经验分享交流会，组织员工进行深入的交流和讨论。还可将典型的未遂事件报告整理编辑成册在公司发布，以便未遂事件得到更广泛的学习。未遂事件共享的范围不仅可以包括安全管理人员、技术人员、操作人员，必要的情况下还要包括承包商、供应商、顾客等。

四是应用范围窄，对未遂事件管理仅仅应用于安全管理范畴，未在采购、销售、质量、设备、工艺等生产经营全过程得到广泛关注与实施，对各专业管理缺乏指导性等等。

五是认识不到位，不清楚未遂事件管理的价值和意义，对未遂事件的重要性认识不足，甚至有个别企业在过程管理中积累不足，为了完成每月强制上报的指标捏造未遂事件的现象。

综上所述，未遂事件是一种预防型管理方法，虽然没有造成人员伤亡和经济损失，但由于其发生原因和发展规律与事故相同，如果不能给予足够重视，大量未遂事件和轻伤事件的发生必然会导致重伤事故发生。反之，只要能够有效的控制未遂事件，就能在很大程度上降低风险并避免事故的发生。通过对未遂事件管理，实现安全关口前移，是现代企业也是我们公司安全管理工作的重大课题，需要在实践中不断累积经验。