长三角孩子看病，分级诊疗正在实现

黄祺

医院新生儿科，护士正在给一名新生婴儿采集足跟血。

人口稠密、经济发达、交通便利的长三角，家长带孩子看病的体验可能和其他地方不太一样。常常，患者车程几公里的范围内，就有两三家医院可供家长选择。

浙江、江苏、安徽的主要城市，二级医院基本都开设了儿科，大部分乡镇卫生院也有儿科。因为医疗资源比较丰富，长三角地区儿科的分级诊疗实现程度要比其他地方高一点，基层医生对职业的认同感也相对比较好。

小毛小病家门口的医院看，但如果患上复杂的疾病，家长们还是更倾向于到省一级医院，甚至到上海给孩子看病，毕竟，长三角很多城市的居民可能只需要驾车两三个小时，就可以到上海。因此长三角医院的儿科，要操心的是如何办出自己的特色和声誉——技术上的硬实力和服务上的软实力，才是胜出之道。

基层儿科，十年变化大

浙江省绍兴市柯桥区湖塘街道，距离绍兴市区20公里，人口约4万人。柯桥区中医医院湖塘分院一共有60多名员工，分5个医疗点，服务居民大多数是本地人，是真正的“家门口医院”。

柯桥区中医医院湖塘分院的儿科，是这个街道唯一提供儿科服务的社区医院。金智君在这里做儿科医生已经有十来年了，医院儿科一共有一个半医生，一个是金医生自己，还有半个是正在培养的年轻人。

作为社区医生，金智君每天的门诊量算比较大的，儿科门诊挂号每天100多号，早上7点开诊，病人一个接着一个进诊室。到下午，病人会稍微少一些，但如果遇到流感季，下午也会比较忙。即便是受到疫情影响，最近每天也还是有六七十号儿科病人就诊。

居民们口口相传，医院儿科得到了很多当地家长信任，甚至一些外区的家长也会带着孩子到他这里看病。

孩子到社区医院看病，呼吸系统疾病是最多的，“一般是哮喘、慢性咳嗽、鼻炎多一点”。 金医生说，近十年来社区儿科医生培训、学习的机会很多，绍兴市的儿科专家还会到社区带徒弟，他自己跟着绍兴市人民医院儿科主任陈啸洪学了好几年。

陈啸洪主任到乡镇帮扶儿科建设已经有十多年，在基层坐诊不仅服务当地居民，更重要的任务是培养基层儿科医生，他培养的基层学生已经有四五十名，金医生是他手把手教的徒弟之一。

十多年在基层帮扶，陈啸洪主任目睹了基层儿科技术水平的明显变化。

基层儿科，80%的疾病是呼吸道感染，剩下少部分消化道疾病、神经系统疾病和泌尿系统疾病。陈啸洪主任告诉《新民周刊》记者，十年前的乡镇或者社区医院里，医生给呼吸道感染的孩子用药，挂盐水很“流行”。“一瓶盐水里加四五种药，孩子挂着挂着出现抽筋也不是罕见的事。几种药一起用是有禁忌的，但那个时候很多医生不懂。”

柯桥区中医医院湖塘分院的儿科金智君医生。

后来，基层医生人员逐步更新 ，一批至少是大专学历的医学生毕业后到基层医院工作，再加上各种形式的培训，基层医生诊疗水平慢慢得到提高。不过，诊疗能力的提高不可能一蹴而就，至今基层儿科医生的能力大部分还有待加强。

紹兴市人民医院儿科主任陈啸洪。

陈啸洪主任说，每到一家基层医院带教，一开始学生们总说“陈老师很神”。“比如遇到孩子肺部感染，我带着学生看片子，根据影像报告可以得出初步的结论，怀疑是细菌或者病毒或者支原体感染。”陈啸洪说，其实基层医生所说的“神”，是一种经验的积累，而像他这样资深的儿科专家带徒弟，可以将自己的经验和知识积累传授给年轻人。

当然，准确的诊断光靠经验还不够，借助检验，儿科的疾病诊断可以做到更加精确，但此前基层医院基本上无法做到感染病原的精确诊断。“引起肺炎的病原体常见的主要是病毒、细菌和支原体，我们大部分乡镇卫生院只能做血常规检查和C反应蛋白检查，这些检查不能查明病原体。”

为此，陈啸洪主任这些年到基层医院推广感染的病原学检测，让基层医院引进拭子检查，检验结论可以明确孩子的肺炎究竟是病毒感染、细菌感染还是支原体感染。诊断清楚后，才有可能实现精准用药和合理用药。

陈啸洪主任说，绍兴区域基层医院都有化验条件，至今感染病原学检测已经推广到四五家乡镇一级基层医院，一个简单易行的拭子检查，就提高了基层医院儿科在感染性疾病上的诊治水平。

在浙江这样经济发达的区域，基层儿科诊疗能力提升也是家长们对医生提出的要求。陈啸洪主任说，医生给出的诊断，家长马上就上网查，如果医生说得对，家长就会更加放心基层医生。“医生说你这个孩子是支原体感染，需要用阿奇霉素，家长上网查，的确该用这个药，家长就会信任医生，他下次生病也就不会去别的医院了。基层医生看的孩子多了，医生的水平也会提高，这样病人留下来，医院效益也好了。”

被家长信任，基层医生的职业满足感也更强了。金智君医生说，他本身很喜欢孩子，也喜欢儿科医生这份职业。“很多小孩可能看到医生会很害怕，但到我这里的孩子，大部分看到我都不害怕。”一些经常带孩子看病的家长，会带着水果、糖果送给金医生;有的孩子几年不见长很高，金医生已经不认识孩子，但孩子还记得他。金医生说，这些小瞬间，都是让他特别有幸福感的时刻。

从经济收入而言，金医生介绍，他所在的基层医疗机构，各科医生之间差距不大，收入比较稳定，还能得到居民们的尊重，因此在基层做儿科医生对于他来说是一个不错的选择。

托住“网底”，分级诊疗才有可能

太湖之滨的苏州市吴中区光福人民医院，是一家乡镇医院，区域常住人口5万多人。这里一边靠近苏州木渎，另一边靠近苏州科技城，这两个地方都有三级医院，距离不过几公里。

2017年之前，光福人民医院没有儿科，儿童患者是由内科医生兼顾着看。2017年10月，儿科白手起家，目前每天门诊量有80人次左右，开设8张住院床位，基本是住满的。光福人民医院院长朱正涛告诉记者，当初开设儿科，他提前做了一些调查研究。医院服务的社区每年新生儿有500个左右，儿童总共6000多人，因此还是有就近看儿科的需求。

创立儿科，医生从哪里来？朱正涛说，医院的儿保医生此前工作量是比较小的，而这位医生曾专门进修一年儿科专业，因此完全可以培养成为一名儿科医生，同时可实现儿童全周期、全方位的健康管理。另外，医院还送一名大专学历的医学毕业生到苏州大学附属儿童医院定向培养，后来也成为了儿科医生。这样，这家基层医院就有了两名儿科医生。再加上朱正涛院长自己是儿科医生，从服务社区的角度，医生就够用了。

太湖之滨一家服务4万居民的基层医院。

光福人民医院院长朱正涛查房。

当然，除了自己的儿科医生处理常见病、多发病，医院还有专家外援。“我们是苏州大学附属儿童医院医联体成员单位，每周有专家到医院来坐诊。””

朱正涛院长说，像光福人民医院这样的基层医院儿科，要想吸引病人到自己的医院看病，重要的是有特色。“我们苏州经济、交通都比较发达，孩子生病，年轻的父母一脚油门就跑到大医院去看了，没有特色他们不会来。”现在，医院将儿童哮喘防治、泌尿系统疾病、小儿皮肤病治疗作为儿科特色来打造。儿科成立三年，光福人民医院儿科门诊量从2017年8558人次，2018年18234人次，到2019年23382人次，儿童病人向社区回流明显。

基层医院，也面临着如何留住儿科人才的问题，朱正涛院长说，政策上对儿科的倾斜还是非常重要的。他之前担任尹山湖医院业务院长，在那里探索了儿科绩效上浮20%的政策，也就是说，用政策来保证儿科医生有一份不错的收入。尹山湖医院儿科后来被评为省级特色科室。现在他把这套政策复制到了光福人民医院。

“基层医疗机构是整个儿科服务体系的‘网底，更是推进分级诊疗的基础。”朱正涛认为，基层儿科的重要性不仅是给当地居民看病，还承担着托底社区儿童健康网的责任。

市级医院，儿科医生职业认同感提高

陈啸洪主任所在的绍兴市人民医院儿科，是绍兴市儿科服务量最大的医疗机构，每年门急诊量30万，住院量约5000人次。儿内科51张住院床位，基本上全年都处于供不应求的状态，病人住院排队一般需要三五天，高峰时期需要一周以上。加上退休返聘的医生，儿内科共有30多名医生，这些医生应对门急诊和住院病人，工作处于比较高压的状态。

金華市中心医院妇女儿童院区

金华市妇幼保健院副院长李小兵认为：儿科的吸引力比过去有所提高。

浙江省金华市中心医院是浙江大学金华医院、浙中大型综合性三甲医院，开放床位2597张，服务全市人口550多万，在全国地市级医院百强榜中位列第35位，浙江省域医院30强中位列第10位，医院儿科是浙中区域儿科专病中心、儿童和新生儿危重症救治中心，金华市一类医学重点建设学科，浙江省儿童健康与疾病临床医学研究中心核心临床单位，国家级儿科住院医师规范化培训基地，目前有儿科医生52人，床位163张，门急诊量高峰时在2000多。7月即将启用的妇女儿童院区，第一期开放床位600多张，儿科服务能力和质量将进一步得到提升。金华市中心医院妇女儿童院区-金华市妇幼保健院副院长李小兵介绍。

“孩子们来看病，原来等待的时间比较长，开放预约诊疗后虽然明显缓解但目前形势下儿科医疗服务供需矛盾依然突出”。家长带孩子看病辛苦，医生们也很辛苦，特别是就诊高峰季，很多儿科医生牺牲自己的休息时间增援门急诊。金华市中心医院李小兵副院长接受《新民周刊》采访时说，目前我们已经持续为新院区储备人才，从招聘情况看，李小兵副院长认为儿科的吸引力比过去有所提高，医院可以从应聘者中挑选各方面能力优秀而且又热爱儿科的人才的余地在改善。

李小兵副院长认为，这种改变背后有多重因素。关键是国家的重视，社会的关注，以及医院对儿科政策倾斜的落实，儿科医生的平均收入基本可以达到医院中等水平。另外，近几年职业环境也有了改善，家长对医生的理解和支持也多了一些。

儿科医生的职业认同感，除了经济收入，很重要的一部分还来自职业发展空间。对于那些优秀的人才来说，如果每天重复劳动、没有进步空间，那么这个职业也是缺乏吸引力的。在促进年轻儿科医生成长上，金华市的儿科学界做了很好的尝试。

李小兵副院长介绍，金华医学会儿科分会组建了儿科青委会，打造青年医师论坛、开展市县医共体儿童规范诊疗基层行活动、县市区域学术联动等等，在儿科青年医师成长和浙中区域学术指导、规范诊疗技术及小儿急救等核心技术推广应用和推动区域儿科事业的发展上发挥了良好作用。开展的青年医师论坛形式多种，比如疑难病诊断的讨论，基础知识考试，演讲比赛等等。活动每个季度举办一次，参与队伍多的时候达到20支，金华市各家医院、县域医院、妇幼保健院的青年医生都会参与，受到了年轻医生们的普遍欢迎。

其中病例现场考核环节，可谓“惊险刺激”。考官现场出题，给出一个具体的儿科症状，要医生团队在规定时间实践模拟诊断和处置。“有一道题是医院里来了一名重症病人，给出一些条件，问医生该怎么处理。答题的是金华一家很不错的医院青年医师团队，但他们刚答题一分钟，就被考官判‘方向错误、抢救无效、病人死亡。”李小兵副院长说，经过这样的比赛，医生们印象深刻，更加有学习的压力和动力。

李小兵副院长说，类似的学术活动无论是青年医生自己还是医院都乐意参加，因为活动中他们可以看到很多平常少见的病例，是一个学习的机会;表现好的团队则利用这个平台同时展示了医院的学科水平。

当然，市级医院儿科也有自己特殊的“烦恼”。绍兴市人民医院也将于2-3年后开设新院区，儿科床位增加一倍，为此儿科还需要招聘更多人才。陈啸洪主任说，三甲医院对科室提出了科研方面的要求，要做臨床科研就需要高学历人才，但儿科高学历优秀人才都奔着北上广去了，市级医院儿科要想招到比较优秀的硕士毕业生、博士毕业生，目前还比较难。李小兵副院长也有类似的感受，医院希望招聘高学历儿科人才，但客观上常常不得不降低对应聘者学历的要求。

承上启下的县域儿科

县级医疗机构儿科受到的关注不多，但事实上县域医疗承担了大量儿科诊治任务，它们也是实现“大病不出县”医改目标主要的承担者。

距离安徽省合肥市80公里的庐江县，人口120万，区域内有两家二级医院开设儿科，安徽省庐江县人民医院儿科门急诊量占全县70%，有100张床位。

“县里面儿科医疗服务压力比较大。我们的矛盾不像大城市医院，他们是病人排队时间长;我们的矛盾表现在解决问题的能力上。” 庐江县人民医院副院长董召斌说。

他介绍，如果横向比较，在合肥市辖区的县级医院中，庐江县人民医院儿科算是综合能力比较强的一家。2005年，庐江县人民医院开设新生儿科，是区域内同级别医院里的首家，医院也是庐江县危重症新生儿救治中心。

近些年医院在培养人才和提高诊疗水平上做了很多工作。

儿科好首先要医生好，董召斌副院长说，医院人才基础还是不错的，这些年非常鼓励医护人员到高级别的医疗单位去进修。进修期间，医护人员的工资待遇不变，还给报销吃住费用。另外，在经济收入上，医院对儿科医护人员有专门的补贴，因此总体上儿科人员比较稳定，大家学习和业务探讨的氛围比较好。医院在对儿科进行绩效考核时，不是以业务收入为指标，而是以服务量为指标，这让“活多不赚钱”的儿科有了生存的空间。

庐江县人民医院副院长董召斌：我们的矛盾不像大城市医院，他们是病人排队时间长;我们的矛盾表现在解决问题的能力上。

庐江县人民医院儿科2005年就独立成为医院二级学科，这在同级别的医院中是比较早的。独立建科后，儿科鼓励医生们从自己的兴趣和优势出发，钻研一门亚专科。“我们建立了呼吸、哮喘、肾病等等小组，引导医生们发展专长，也让大家对科室有一种归属感。”

作为主管药事的副院长，董召斌非常重视药物的规范化使用。“过去大家对儿科用药有误解，认为儿童就是缩小版的成人，这是非常不科学的。儿童他是一个整体，儿童的肝肾功能都还没有发育好，不能说成人的药成人吃一片孩子吃三分之一。”

为了规范用药，一方面医院对医生进行培训，另一方面，庐江县人民医院整理了一份儿童用药目录，指导医生们的日常用药。

医院对儿童用药进行监测，监测的不仅是用药品种、用药量，还包含了用药的速度。“特别是新生儿的用药，多少体重用多少药，要非常精确。”

承上启下的县域医院，在分级诊疗中发挥着关键作用。就拿规范用药为例，庐江县人民医院儿科将这些理念带到乡镇医院，促进更加基层的医院规范用药。而如果遇到县医院救治困难的病人，通过儿联体，医院儿科可以申请远程会诊、现场会诊，需要转院的也可以在儿联体内非常方便地转诊。“绝大多数病人都不需要转院，通过专家指导基本都能解决。”董召斌说。

不过，董召斌认为，100万-200万人口的区域，应该要有一家儿童专科医院才能更好地服务当地居民，而目前国内很多地区都未能实现这样的儿科资源布局。现在庐江县妇幼保健院与庐江县人民医院儿科在业务上合并，逐渐向区域儿科中心的方向发展。

用政策留人、用待遇吸引人、用更多的资源做强儿科……长三角各个层级医院儿科的发展背后，都体现出相同的路径。