雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光光凝治疗DME

梁丽银，马萍萍，陈敏瑜，刘清洋，李达桔, 温秀媚

0引言

糖尿病(diabetes，DM)是一种临床上常见的慢性代谢性疾病，随着糖尿病的发病率逐年升高，伴随而来的糖尿病眼部并发症是目前人们视力丧失的主要原因[1-3]。糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema， DME)是DM患者常见的眼部并发症之一，该病的发病原因是由于DM所引起细胞外液增多，堆积在黄斑中心凹而导致的视网膜加厚甚至渗出沉积[4-5]。DME的严重程度与糖尿病患者的患病时间、视网膜病变的阶段呈正相关[6]。目前DME是四大致盲的原因之一，该病是导致DM患者视力损害的常见原因之一，严重影响者患者的视神经功能[7]。近年来，我国患DME的患者逐年增多，寻找有效治疗DME的方案，是现今医学研究的重点[8]。雷珠单抗(Lucentis)属于血管生成抑制剂，能够快速、紧密地与VEGF相结合发挥作用[9]。临床上，将雷珠单抗常用于治疗黄斑变性、黄斑水肿等相关疾病，且疗效显著[10]。有研究显示577nm多点扫描矩阵激光能够远期改善视力效果，防止黄斑水肿渗漏，对黄斑水肿患者的治疗效果较佳。因此，本文通过分析仅用雷珠单抗和雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME患者的治疗效果、黄斑中心凹厚度(macular fovea thickness，CMT)、视力改善情况来探讨雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光光凝治疗DME患者的治疗效果。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。选取我院2017-01/2018-06收治的DME患者94例127眼。纳入标准:(1)有糖尿病病史，所有患者符合美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组推荐的临床有意义的DME的诊断标准[5]；(2)OCT检查提示CMT>250μm，视力<0.5；(3)FFA检查提示黄斑区荧光渗漏；(4)积极配合此次治疗且临床资料完整。排除标准:(1)患有其他眼部疾病影响视力及眼底不能看清者；(2)此次所用药物过敏的患者；(3)曾行其他内眼手术及激光光凝史者；(4)相关资料有缺失的患者。按治疗方法的不同分为：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患者及家属均知情同意治疗方案，本研究通过本院伦理委员会审批通过。

1.2方法两组患者治疗前完成各项眼科检查，滴用左氧氟沙星滴眼液3d，4次/d。仅用雷珠单抗治疗DME组：治疗前，常规消毒，使用盐酸丙美卡因局部表面麻醉，在距离角膜缘3.5mm的部位做好标记，在标记处向眼球中心缓慢推注0.05mL雷珠单抗注射液，完成后，常规压迫止血，用无菌敷料包眼，每月1次，连续3次。雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME组：该组患者在雷珠单抗组的基础上加用激光治疗，第一次雷珠单抗注射完成后1wk行激光治疗，激光治疗过程：常规消毒、麻醉，根据FFA确定激光光凝的范围。距黄斑中心凹半径 500μm处做防护标志，从里到外进行光凝，避免伤及中心凹。光凝参数为：曝光时间0.02s，光斑强度为Ⅱ～Ⅲ级，大小为200μm，间隔0.5个光斑直径。

观察两组患者完成3次雷珠单抗注射后1mo治疗效果；分别在治疗前、完成3次雷珠单抗注射后1、3、6mo，采用国际标准视力表检查两组患者的视力改善情况；采用OCT检测CMT，每例患者扫描3次，最终纳入高质量的扫描结果；使用FFA检测视网膜新生血管渗漏面积；记录术后并发症发生情况。

疗效判断标准：有效：患眼黄斑水肿得到显著改善，视力增加2行或2行以上，渗漏面积显著缩小；显效：患者眼部黄斑水肿有所减轻，视力增加1行或1行以上，渗漏面积较术前改善；无效：患者眼部黄斑水肿无明显改变，视力无变化或显著下降，渗漏面积无改善。有效率=(有效眼数+显效眼数)/总眼数×100%。

统计学分析：采用SPSS 22.0进行统计分析，重复测量数据采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，并发症比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较两组患者完成3次雷珠单抗注射后1mo，联合组患者的治疗有效率高于单一组，但差异无统计学意义(χ2=13.78，P=0.628)，见表2。

2.2两组患者治疗前后BCVA比较两组患者治疗前后BCVA比较差异有统计学意义(F时间=12.635，P时间<0.001；F组间=31.542，P组间<0.001)。治疗前两组患者BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，完成3次雷珠单抗注射后1、3、6mo联合组患者BCVA优于治疗前和对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

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表1 两组患者一般资料比较

分组例数眼数性别(例)男女年龄(例)42～60岁61～79岁糖尿病病程(x±s,a)黄斑水肿类型(眼)局限性弥漫性单一组47622324222510.04±2.133438联合组4765222520279.89±2.652827 χ2/t16.02222.09523.11819.18P0.8820.7580.7310.674

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

表2 两组患者治疗效果比较 眼

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

分组眼数治疗前治疗后1mo治疗后3mo治疗后6mo单一组620.57±0.200.39±0.050.23±0.060.18±0.05联合组650.56±0.180.28±0.080.18±0.070.12±0.06 t0.87723.2560.74311.356P0.382<0.001<0.001<0.001

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

分组眼数治疗前治疗后1mo治疗后3mo治疗后6mo单一组62389±42.54333.84±38.18297.12±27.10278.15±26.24联合组65386±38.25315.04±39.07274.35±28.63253.65±25.91 t13.2977.2628.9730.27P0.834<0.001<0.001<0.001

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

表5 两组患者治疗前后视网膜新生血管渗漏面积比较

分组眼数治疗前治疗后3mo治疗后6mo单一组6222.31±3.2618.34±2.197.81±1.28联合组6521.98±3.1814.92±1.985.39±1.42t12.9721.7625.26P>0.05<0.001<0.001

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

2.3两组患者治疗前后CMT比较两组患者治疗前后CMT比较差异有统计学意义(F时间=8.496，P时间<0.001；F组间=1.208，P组间<0.001；F时间×组间=0.352，P时间×组间<0.001)。治疗前两组患者CMT比较差异无统计学意义(P>0.05)，完成3次雷珠单抗注射后1、3、6mo联合组患者CMT改善情况优于治疗前和单一组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表6 两组患者并发症比较 眼

注：单一组：仅通过玻璃体腔注射雷珠单抗治疗DME；联合组：玻璃体腔注射雷珠单抗联合577nm多点扫描矩阵激光治疗DME。

2.4两组患者治疗前后视网膜新生血管渗漏面积比较两组患者治疗前后视网膜新生血管渗漏面积比较，差异有统计学意义(F时间=481.283，P时间<0.001；F组间=89.093，P组间<0.001；F时间×组间=22.235，P时间×组间<0.001)。治疗前两组患者视网膜新生血管渗漏面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，完成3次雷珠单抗注射后3、6mo，联合组患者视网膜新生血管渗漏面积少于治疗前和单一组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表5。

2.5两组患者并发症比较两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

3讨论

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常见的慢性微血管性并发症之一[11-12]，其中DME是由于局部视网膜内微循环异常、微血管瘤及扩张的毛细血管渗漏所致，初期的临床表现模糊，不易察觉，所以很多患者确诊之时就伴随有黄斑水肿[13]。在多种糖尿病并发症中，DME能够导致患者失明，因此，对黄斑水肿应予以极大的关注。

文献表明，雷珠单抗是一种新型单克隆抗体，能够抑制新血管的形成，从而减少眼部视网膜的进一步出血、水肿等临床症状，继而控制黄斑水肿，且效果较优[14]。临床试验结果表明，对DME患者给予玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，能够显著改善患者的基本症状，其视力增长情况明显，黄斑区水肿现象也有明显改善[15]。研究证实，577nm多点扫描矩阵激光是现今治疗效果最好、对相关周围神经的伤害最小的光凝治疗方案之一[16]。577nm光凝治疗方案的显著特点是最大限度的缩短曝光时间，从而降低热效应的传导距离，把热效应带来的伤害降低到最小，同时，激光完全不被叶黄素吸收，能够最大限度地保护视网膜神经纤维层[17]。药物联合激光共同治疗黄斑水肿更具优势，远期改善视力效果更佳，防止黄斑水肿渗漏，同时，能够降低患者视力丧失的危险，继发效应也相对较少，两者联合治疗在减轻黄斑水肿中所发挥的协同作用显著[18-20]。本研究中两组患者完成3次雷珠单抗注射后1mo，联合组患者的治疗有效率比单一组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前BCVA、CMT、视网膜新生血管渗漏面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者完成3次雷珠单抗注射后1、3、6mo BCVA、CMT、视网膜新生血管渗漏面积比较，联合组患者均优于治疗前及单一组，差异均有统计学意义(P<0.001)。两组患者治疗期间并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。本文研究结果与既往一致[14-20]。本研究的不足之处，由于观察的例数少、随访时间短，在今后应增加病例及延长随访时间，为DME的治疗提供更有利的试验依据。

1孙光丽,姜静,王成虎,等. 高密度微脉冲激光联合玻璃体内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿.眼科新进展 2017；37(3):279-281