膀胱低度恶性肌纤维母细胞肉瘤 1例及文献复习

白红松，单兴利，王 栋

1北京市朝阳区桓兴肿瘤医院泌尿外科，北京100023

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京100021

低度恶性肌纤维母细胞肉瘤（low-grade myofibroblastic sarcoma，LGMS）是一种罕见的低度恶性肿瘤，来源于间叶组织。2013年，世界卫生组织软组织肿瘤分类中其被正式命名为一种独立的肿瘤类型。发生于膀胱的低度恶性肌纤维母细胞肉瘤非常罕见，目前国内外无大宗病例报道。2015年4月中国医学科学院肿瘤医院收治1例膀胱LGMS患者，本文结合有关文献探讨其临床特征。

1 病历资料

患者男，17岁，因无痛肉眼血尿10天就诊于中国医学科学院肿瘤医院，入院后完善各项检查。体检无明显阳性体征，Hb：50g/L，白细胞及血小板未见明显异常，尿常规可见红细胞，生化检查未见明显异常。胸部X线检查未见明显异常，盆腔磁共振（MR）检查提示肿瘤位于膀胱顶壁，膀胱前壁可见约52 mm×37 mm×30 mm宽基地不规则肿块，最大径约为5.2 cm，临床分期为T3N0M0期；边界欠清，呈等及稍高的T1和T2信号影，DWI呈等或高信号，病变向上局部与脐尿管走行区相连，增强扫描动脉期病变明显强化，静脉期及延迟期持续强化，考虑膀胱癌可能性大，脐尿管癌不除外（图1）。膀胱镜检查：膀胱顶壁有一大小约为6.0 cm×4.0 cm×3.5 cm的团块状肿瘤，呈灰白色，余未见明显异常。行腹腔镜膀胱部分切除术，具体方法：患者取头低脚高位，常规消毒，留置尿管，与脐上缘纵行作10 cm切口，腹膜作一约2 cm切口，置入10 mm Torcar，缝合切口，不漏气。注入СO2气体，保持腹腔压力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入观察镜，直视下分别于两侧腹直肌外缘及髂脊内侧置入Torcar进行操作。打开膀胱浆膜层，沿膀胱肿瘤边缘约0.5 cm处完整切除肿瘤。膀胱注入生理盐水约150 ml，检查膀胱黏膜无损伤。采用V-LOС（2-0）倒刺线连续缝合关闭膀胱浆肌层切口。经尿道置入18F三腔导尿管1根，经尿管向膀胱内注入生理盐水150 ml，膀胱无漏尿。充分止血，留置盆腔引流管，检查无活动性出血，置入取物袋，取出标本，依次缝合各切口。出血约250 ml，未输血，标本送病理。病理结果：术后标本经HE染色、光镜观察，大体表现为类圆形实性肿瘤，切面多呈灰红色或灰白色，质软。肿瘤主要由梭形细胞组成，交织束状排列，细胞边界欠清，少量嗜酸性细胞质，细胞核呈长梭形，轻度异形性，可见核仁，核分裂象少。免疫组化结果：СK（+）、СD99（+），СD34（+），Desmin（+），Ki-67（30%+），Myoglobin（-），SMA（-），S-100（-）。术后病理及免疫组化结果均证实为膀胱LGMS。予多柔比星+异环磷酰胺辅助化疗4个周期。随访结果：患者术后定期复查超声、膀胱镜或磁共振（MR）等，术后随访35个月，患者恢复良好，未发现肿瘤复发与转移。

图1 1例膀胱LGMS患者的MR图像

2 讨论

肌纤维母细胞肉瘤由Vasudev等于1978年首次提出，1998年Mentzel等[1]报道了LGMS病例，并明确了其形态学诊断标准，并经免疫组化和超微结构观察证实。LGMS由异型的肌纤维母细胞组成，常伴有纤维瘤病特征[2-3]，多发生于头颈部的软组织[4-7]。然而，发生于膀胱的肌纤维母细胞肉瘤较罕见，肿瘤呈多发性局部生长，很少出现转移等情况[8]。

2.1 临床特征

LGMS的发病率极低，世界范围内多为散发病例报道，综合以往文献报道，LGMS的发病年龄和发病部位较为广泛，发病部位最常见于头颈部及四肢等浅表组织。发病部位不同，LGMS的临床症状各不相同，发生于膀胱的LGMS的主要症状同膀胱其他肿瘤的症状相似，为无痛性肉眼血尿[9-10]。本病例的主要症状也为无痛性肉眼血尿，与之前报道一致。影像学检查对于本病缺乏特异性，但仍具有重要参考价值。СT平扫呈均匀或不均匀中等密度影，大部分肿瘤中央可见坏死低密度区，并可见点状钙化。LGMS增强后呈均匀或不均匀轻、中甚至明显强化，其强化方式的多样性与肿瘤细胞的成分、纤维组织的比例有关。有学者认为肿瘤的强化方式可能与肿瘤间质富含微血管密度和毛细血管通透性有关，也与肿瘤发生黏液变性的程度有关[11-12]。MR多表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI多呈高信号，信号均匀或不均匀，可见条索样信号影[12-13]。本例患者的MR呈等及稍长的T1、T2信号影，DWI呈等或高信号，与之前文献报道一致。

2.2 病理特点

由于LGMS在临床上无特异性表现，确诊主要依靠组织病理学、免疫组化和电镜检查。LGMS由梭形细胞构成，束状排列，细胞边界欠清，可有少量至中量的嗜酸性细胞质或双嗜色性细胞质，细胞核可呈长梭形或胖梭形，轻度或中度异形性，核仁多不清楚，核分裂象少且数量不等（1～10/HPF）。大多数病变呈浸润性生长，肿瘤细胞常弥漫浸润于周围软组织，特别是横纹肌和脂肪，似增生性肌炎，少数呈推挤性边缘者周边可见慢性炎性细胞环绕。但通常LGMS无坏死和显著的核异型性。核分裂象和坏死决定肌纤维母细胞肉瘤的级别，核分裂数＞6/10HPF和（或）出现散在坏死灶的肌纤维母细胞肉瘤往往伴有较高的病死率，且有统计学意义[14]。免疫组化结果可显示呈多种表型，可呈Vimentin、SMA和Desmin单独表达，亦可同时表达。部分研究显示，肌纤维母细胞瘤中H-caldsemon呈阴性表达，calponin呈阳性表达，而平滑肌细胞中的calponin和H-caldesmon同时阳性表达，可由此与分化好的平滑肌肉瘤进行鉴别；肌纤维母细胞肉瘤弥漫表达fibronectin，而laminin、TypeⅣ和collagen呈阴性表达[4,15]。电镜观察显示肿瘤细胞的细胞质中可见丰富扩张的粗面内质网，可见核沟或裂隙外，基膜不连续，细胞膜下可见肌微丝、密斑等，细胞间连接结构发育不全，肿瘤细胞中可见胶原分泌颗粒[1]。

2.3 治疗与预后

临床上，LGMS主要表现为无痛性缓慢生长的肿块，呈局部侵袭性生长。治疗上以完整手术切除为主，并确保切缘阴性。虽然对扩大切除的手术切缘并无明确规定，但有学者建议为2 cm，一般不行预防性淋巴结清扫术[16]。术后可辅助行放化疗，但疗效并不确定，需要大样本研究进一步确定。发生于头颈部的LGMS的复发率及转移率均较高，肺转移多见，有关于患者因LGMS出现心脏转移而死亡的文献报道[17]。综上所述，LGMS是一种罕见的低度恶性间叶性肿瘤，临床表现和影像学特点典型性不明显，主要依靠病理学进行诊断。膀胱LGMS更为罕见，手术切除为首选治疗方法，多数患者预后较好，对于术后复发及转移病例的治疗目前尚无标准治疗方案，因总体临床病例较少和术前诊断的不确定性，对LGMS的诊断仍有困难，尚需大宗病例进行总结、证实，并进一步对其预后影响因素及手术前后的治疗进行研究。