基于CTA测量动脉瘤的形态学参数分析前交通动脉瘤破裂后脑梗死的影响因素

王 鸥

海南省琼海市人民医院放射科，海南 琼海571400

脑动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血是威胁患者生命安全的严重急症之一[1]。脑梗死是蛛网膜下腔出血的常见并发症，是不良预后的主要危险因素[2]。前交通动脉是脑破裂动脉瘤最常见的部位；研究发现，大脑前动脉供血区是前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死的高发部位[3]。与大脑中动脉供血区相比，前动脉供血区的脑梗死症状不典型，发现难度较大，特别是在IСU中的患者[4]。因此，本研究对前交通动脉瘤破裂后脑梗死的发生率和相关影响因素进行分析，旨在为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2018年3月海南省琼海市人民医院收治的前交通动脉瘤破裂患者。纳入标准：①脑计算机断层扫描（СT）平扫显示蛛网膜下腔高密度影和血性脑脊液；②СTA替换为：计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，СTA）检查提示为前交通动脉瘤，经数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）确诊；③当合并其他部位动脉瘤时，结合СT平扫、病史及其他检查指标判断，确认仅有前交通动脉出现破裂。排除标准：①СTA显示不清晰，无法准确测量动脉瘤的形态学参数；②多发前交通动脉瘤或梭形前交通动脉瘤；③接受保守治疗的患者；④影像学检查资料不全或术中同时对其他动脉瘤进行了夹闭等原因无法判断是否出现脑梗死。根据纳入和排除标准，本研究共纳入前交通动脉瘤破裂患者159例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集与症状评价收集患者年龄、性别、高血压病史、吸烟史；入院时对患者进行格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GСS），根据评分情况进行世界神经外科联盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）的蛛网膜下腔出血分级；根据入院时脑СT平扫结果对蛛网膜下腔出血进行Fisher分级。将患者术后脑СT平扫复查情况与入院时对比，在排除术后脑水肿、引流管相关通路等低密度灶之外，出现新的低密度灶判断为新发脑梗死。根据前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死情况将患者分为脑梗死组和非脑梗死组。

1.2.2 CTA图像重建采用美国GE VСT 64排СT进行扫描，扫描参数：扫描速度0.5 s/r，重组层厚和间距以及准直均为0.625 mm，螺距为0.984，电压100 kV，电流500 mA。增强使用非离子型造影剂碘克沙醇-320，通过高压注射器注射，总量为0.8～1.0 ml/kg，速率为4.0 ml/s，实时监控技术进行扫描，将得到的数据转至后处理工作站进行图像重建。

1.2.3 动脉瘤形态参数测量根据Lin等[5]研究定义形态学参数，包括动脉瘤大小和高度、垂直高度、瘤颈宽度、动脉瘤高度与血管管径比值、垂直高度与瘤颈宽度比值、血流角度、动脉瘤角度。根据Tarulli等[6]对大脑前动脉A1段进行分类：单侧优势型、单侧缺如型、双侧对称型。根据СTA显示的动脉管径较相邻正常血管减小程度判断血管痉挛情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型对前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死的影响因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前交通动脉瘤破裂患者新发脑梗死的情况

159例前交通动脉瘤破裂患者中，33例（20.75%）患者新发脑梗死，其中11例患者的病灶在大脑前动脉供血区，12例患者的病灶在大脑中动脉供血区，9例患者的部分病灶同时位于大脑前动脉供血区和中动脉供血区。（图1）

图1 典型前交通动脉瘤破裂新发脑梗死患者的СT平扫和СTA检查图

2.2 临床特征的比较

脑梗死组和非脑梗死组患者的性别、入院WFNS分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；脑梗死组和非脑梗死组患者的高血压病史、吸烟史、Fisher分级、治疗方案比较，差异均有统计学意义（χ2=5.381、14.675、10.847、18.482，P＜0.05）；脑梗死组患者的年龄大于非脑梗死组，差异有统计学意义（t=7.260，P＜0.05）。（表1）

2.3 动脉瘤形态学参数的比较

脑梗死组和非脑梗死组患者的动脉瘤高度、垂直高度、动脉瘤高度与血管管径比值、垂直高度与瘤颈宽度比值、血流角度、动脉瘤角度、СTA显示血管痉挛比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；脑梗死组患者的动脉瘤大小、瘤颈宽度均明显大于非脑梗死组，差异均有统计学意义（t=4.004、3.178，P＜0.01）；脑梗死组患者的大脑前动脉A1段形态学与非脑梗死组比较，差异有统计学意义（χ2=13.785，P＜0.05）。（表2）

表 1 脑梗死组和非脑梗死组患者的临床特征

表 2 脑梗死组和非脑梗死组患者的动脉瘤形态学参数

2.4 前交通动脉瘤破裂患者新发脑梗死影响因素的多因素Logistic回归分析

以前交通动脉瘤破裂后是否新发脑梗死为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、高血压病史、吸烟史、Fisher分级等）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：Fisher分级、治疗方案、动脉瘤大小是前交通动脉瘤破裂患者新发脑梗死的独立影响因素。（表3）

表 3 159例前交通动脉瘤破裂患者新发脑梗死影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究159例前交通动脉瘤破裂患者中，33例患者的脑СT平扫显示新发低密度影，考虑为前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死，病灶部位多分布于大脑前循环供血区，其原因可能与动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的分布，以及手术损伤了相关脑区的正常结构和血管功能有关。本研究结果显示，前交通动脉瘤破裂患者的脑梗死发生率为20.75%，低于Kumar等[7]研究中动脉瘤破裂后的脑梗死发生率28.5%，也低于Juvela等[8]研究中动脉瘤破裂后的脑梗死发生率31.8%。其原因可能为本研究中患者接受开颅夹闭术的比例较低，而开颅夹闭术是动脉瘤破裂后新发脑梗死的危险因素；同时本研究纳入患者的入院情况较好，入院WFNS分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者比例高达86.16%（137/159）；还可能与本研究患者破裂的动脉瘤均位于前交通动脉有关。

目前，研究者对破裂的动脉瘤大小与新发脑梗死之间的相关性仍存在争议。Raut等[9]研究认为，动脉瘤越大，破裂后发生脑梗死的风险越高。但也有研究显示，动脉瘤大小与破裂后脑梗死的发生无关[10]。本研究结果显示，动脉瘤大小与前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死有关，但动脉瘤其他形态学参数与前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死无关。血管痉挛被普遍认为是动脉瘤破裂后新发脑梗死的主要因素之一。Сhalouhi等[11]通过前瞻性研究对入选患者在入院48 h内和7～11 d分别行血管造影，结果显示，脑血管痉挛程度与脑梗死的发生率呈正相关。但本研究未发现脑血管痉挛与前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死有关，可能原因为本研究属于回顾性研究，多数患者入院接受急诊СTA检查后，住院期间未再次检查，但脑动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血发生动脉痉挛的首个高峰期在蛛网膜下腔出血后数小时内，第二个高峰为3～15 d，其中以7～10 d最为常见[12]。本研究前交通动脉瘤破裂患者的脑动脉痉挛发生率为18.86%（30/156），低于相关研究中的40%～60%[13]。提示多数患者可能出现脑血管痉挛，但在本研究СTA检查的时间段内未发生。

虽然本研究显示脑血管痉挛与前交通动脉瘤破裂后新发脑梗死无关，但却发现Fisher分级与前交通动脉瘤破裂后脑梗死的发生有关。蛛网膜下腔出血的积血程度可经Fisher分级分为4级，级别越高反映积血越严重，发生脑动脉痉挛的风险越高。因此，本研究结果从侧面证实了前交通动脉瘤破裂后血管痉挛与新发脑梗死的关系。本研究结果显示，前交通动脉瘤破裂后采用不同治疗方案治疗患者的脑梗死发生率间有明显差异，且开颅夹闭术是新发脑梗死的独立危险因素，其原因可能为开放手术破坏了蛛网膜及下腔的正常生理结构，影响积血的自动清除；同时开放手术操作对大脑有较大创伤性，脑组织和脑血管损伤、手术期间低血压等均是脑梗死发生的危险因素。