急性冠脉综合征双心护理干预研究

孙义兰，李翠荣，刘燕平，马柳英，庞振瑶，刘卫华，陶 玉，杨 民

（广西桂林市第二人民医院心血管内科，广西 桂林 541001）

中国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段，且死亡率仍属首位，ACS患者由于冠脉严重狭窄或易损斑块破裂或糜烂所致急性血栓形成甚至闭塞，易发生心血管并发症和心脏不良事件。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI），非ST段抬高急性冠脉综合征（NST-ACS）。临床上遵循相关诊疗指南和专家共识规范了ACS的药物物治疗和冠脉介入（PCI）治疗，效果显著，患者的躯体症状已得有效缓解，但精神心理卫生问题（主要表现为焦虑、抑郁）明显。而焦虑、抑郁会影响冠心病的结局，研究发现抑郁程度与心脏事件之间存在线性关系，双心医学又称心理心脏病学或精神心脏病学，ACS患者存在着“双心”危险，即严重冠脉病变及精神心理问题，流行病学表明ACS患者行PCI术后，以焦虑、抑郁为主要表现的精神心理问题比术前严重[1-3]，本文旨在分析双心护理对ACS患者精神心理问题的影响，特择取ACS患者200例作为研究对象，进行双向治疗为提高ACS的双心护理水平提供相关的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2019年6月在我院心血管内科符合ACS诊断200例，按1：1比例分成对照组和观察组两组，再分为PCI术组及非PCI组，50例/组。排除诊断：有精神病史、躯体残疾病者，心肌炎、心肌病、心瓣膜病、严重肝肾损害者。对照组：男60例，女40例；年龄37～85（64.85±3.17）岁。观察组：男58例，女42例；年龄36～86（64.92±3.22）岁。组间基本资料相比无显著差异（P＞0.05），具有对比性。

1.2 方法

（1）由心内科医师、护士、心理科医师、营养师组成双心治疗团队，对照组和观察组均遵循2010年STEMI诊断和治疗指南[4]、2012年NSTE-ACS诊断和治疗指南[5]、中国经皮冠状动脉介入治疗指南[6],，二组均遵循以冠心病康复/二级预防为平台[7]。落实药物PCI治疗处方、营养处方、运动处方、戒烟处方。

（2）对照组实施ACS常规护理，按HAD的标准进行评分。

（3）观察组实施双心护理[8-10]。由课题负责人组织双心治疗团队，学习有关双心治疗、双心护理的有关资料，如关注心血管疾病精神卫生问题的建议；焦虑、抑郁症状的诊断；冠心病康复与二级预防中国专家共识；合并焦虑、抑郁急性冠脉综合征患者的心理干预。通过学习使团队所有成员了解认识双心医学、双心护理的定义、基本知识、内容、开展双心医学的临床价值，掌握焦虑、抑郁的诊断标准，掌握双心护理的技能。

①分析性心理治疗。对双心护理对象评估心理问题，结合患者的文化背景与文化有关的行为进行分析性心理治疗；对老年和文化水平较低的患者采用一对一、用浅显易懂、言简意赅的语言讲解，对年龄和文化水平较高的患者采用图表、模型做指点，解释冠心病特别是ACS的有关知识，消除患者对PCI术的神秘和恐惧感，促进患者调整心理结构，消除内心情绪，促进人格成熟及适应能力，减轻、消除患者的焦虑、抑郁症状，并维持巩固其心理健康状态[3,10]。

②支持性心理治疗。采用重建自我认识技术，消除躯体和情绪不适技术，改善行为的技术，用同情心的心态，体会患者的处境，帮助患者家属如何对待患者的有关问题，使患者体得到社会、家人同情安慰、支持和鼓励以及慰藉，勇敢面对诊疗，消除因经济压力而出现的思想负担[10-12]。

③认知性心理治疗。冠心病患者特别是ACS患者可能出现自动性思想和认知歪曲，如抑郁三联征（对自身、自己周围世界、自己未来），具有极端的负性想法，焦虑患者常存在着面临危险的思想，存在着任意的推断、过分概括化、两极思想、过分扩大或过分缩小等认知歪曲，众多患者常臆测血管堵塞造成死亡、支架术后体内的排斥反应、支架断裂脱落，因此在治疗过程中要建立良好的治疗关系，找出确定患者的心理问题，利用提问的方法，以帮助患者识别自动式思想，帮助患者矫正其消极的自动式思想，应用新的观念形式以改善症状，采用成功病例现身说法，或团体教育的现身说教，矫正患者的歪曲认知[8]。

④提高治疗依从性。加紧诊断治疗，使患者体会到诊疗的价值，根据患者的诊疗需求、教育程度，提供口头或书面信息，使患者理解接受PCI治疗及长期二级预药物的好处、可能发生的不良反应及如何应对这种不良反应。调动支持系统：鼓励患者家属和患者之间的感情互动，动员社会与支持，特别避免由于治疗费用高而产生的焦虑抑郁，减轻或消除患者的消极态度，提高患者的依从性，提高医疗效果[12]。

⑤行为性心理治疗。具有行为心理从心理学角度认为任何新闻经由适当的奖励或处罚，便可操纵其行为。具有行为心理的患者存在抑郁、焦虑的状态下出现行动迟缓或激越、自杀观念和行为、运动性不安，要通过健康教育，采用呼吸训练、放检训练等方法，帮助患者消除不良的新闻，建立符合正确应付和落实有关治疗，领会习惯、运动、二级预防和繁复的行为。患者一旦有进步及时肯定、鼓励，对极不配合的患者，与家属深层沟通，给予恰如其份的批评指出，纠正患者的错误认知行为模式，建立正确的应对方式和行为模式[13]。

1.3 观察指标

1.3.1 综合医院焦虑抑郁量表（HAD）

HAD共2套测定题，分72项28个条目，采用4级评分代表抑郁、焦虑的程度，评估双心治疗后的变化。

1.3.2 心绞痛缓解总有效率

观察两组患者心绞痛的情况及心电图变化，按文献评估两组PCI术前、术后的心绞痛缓解程度分为显效、有效、无效[14]。

1.3.3 生活质量

项目包括自理能力、营养状况、活动度、对家属的依赖程度，评估双心护理前后分值，总分100分，分值越低，生活质量越差[13]。

1.4 统计学处理

应用软件SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料采取率表示，采用x2检验，计量资料采取“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有明显的统计学意义。

2 结 果

2.1 两组双心治疗干预前后HAD

两组急性冠脉综合征患者干预前的HAD评分对比差异不大（P＞0.05）,两组组内干预前、干预后非PCI术组的HAD评分均比PCI术组低（P＜0.05）,且观察组干预后的焦虑及抑郁评分均比对照组低（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者双心治疗前后HAD评分的比较（±s）（分）

表1 两组患者双心治疗前后HAD评分的比较（±s）（分）

组别 例数（例） 焦虑评分 抑郁评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=100） 11.42±2.61 7.69±1.85 12.53±3.28 7.74±1.90 PCI术组 50 12.65±3.45 8.93±2.02 13.39±3.57 8.88±1.97非PCI术组 50 10.04±2.17 7.54±1.79 11.12±2.23 7.25±1.69观察组（n=100） 11.50±2.67 4.56±1.20 12.60±3.35 4.22±1.01 PCI术组 50 12.70±3.36 5.04±1.33 13.45±3.52 5.16±1.40非PCI术组 50 10.11±2.14 4.27±1.12 10.96±2.36 4.11±1.08

2.2 心绞痛症状改善情况

双心治疗干预后心绞痛缓解，观察组总有效率为95.00%，对照组总有效率为78.00%，观察组心绞痛缓解总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心绞痛改善情况比较[n（%）]

2.3 两组患者双心治疗干预前后生活质量比较

显示干预后观察组生活质量明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量比较（分）（±s）

表3 两组生活质量比较（分）（±s）

组别 n 干预前 干预后 P对照组 100 52.14±6.80 51.78±1.70 ＞0.05观察组 100 51.48±8.14 72.05±8.70 ＜0.05

3 讨 论

ACS是冠心病的严重病症，易发生心血管并发症和心脏不良事件。临床上遵循先关指南和专家共识，规范了ACS的药物治疗和冠脉PCI治疗，效果显著，冠心病的死亡风险显著降低，患者的躯体症状已得到有效缓解，但精神心理卫生问题主要表现为焦虑、抑郁症状明显。流行病学研究显示ACS患者焦虑症状患病率为78.9%，抑郁症状患病率为58.6%，PCI术前合并抑郁者为25.5%，术后则增加到38.5%，可见ACS患者包括PCI术前、术后以焦虑抑郁为主要的精神心理卫生问题普遍存在[1-2]。研究表明，提示心理问题对心脏有负面影响，抑郁程度与心脏时间之间存在线性关系，抑郁越严重，心脏事件发生越早，病情越严重[15]。心肌梗死后抑郁的mefa分析显示心梗后抑郁提示不良事件，全部死亡，心脏死亡风险再发心脏事件风险[9]。有焦虑、抑郁症状的患者不仅生活质量减低，而且影响患者的治疗依从性[9,12]，因而无论心脏中心或是综合医院，对冠心病尤其是ACS患者及时筛查评估以焦虑、抑郁为主要表现的精神心理问题，更好地理解心脏病和精神心理二者之间的相互作用、病理生理的特点，关注冠心病包括介入术后患者的精神心理康复，开展双心治疗迈向对患者心理-生理-社会综合服务的全新模式，组成心内科医师、护士、心理医师、运动医师、营养医师的双心治疗团队，以冠心病康复/二级预防为平台，落实药物和PCI治疗处方、营养处方、运动处方、戒烟处方[7,9-10]，在此基础上患者的精神心理状态、HAD评分，开展落实“双心护理”。“双心护理”模式是在注重病人心血管疾病整体护理的同时强化心理护理的现代模式，是双心医学模式的一个组成部分，心理护理由经过护理心理学、理论与心理护理技术培训的专业护士进行心理测评和有计划性的心理护理[10，11，15]。ACS的双心护理主要是对焦虑和/或抑郁的干预，焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征。抑郁症是心境障碍的一种类型，临床上以情志低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为特征，临床过程往往表现为混合性焦虑、抑郁障碍，因此开展双心护理落实分析性心理治疗、支持性心理治疗、认知性心理治疗、行为性心理治疗，同时结合个体化综合护理提高患者的健康知识掌握水平，提高治疗依从性。

本研究对ACS患者实施双心治疗后，患者的HAD评分显著降低（P＜0.05），胸痛缓解总有效率、生活质量评分显著提高（P＜0.05）。本文应用双心治疗特别是双心护理干预ACS患者的精神心理问题，为提高ACS的治疗效果提供更多临床依据，不仅进一步彰显了双心医学，而且为冠心病PCI术后连续性护理打下基础，可望提高患者的服药依从性，减少不良心血管事件的发生，提高患者的满意度[16]。