耳后注射甲泼尼龙琥珀酸钠在低频下降型突发性聋治疗中的应用*

李丽娟，杨引通，罗家胜，段学军，高卓平，陈 鹏，郭长林，刘 军，朱国霞，霍美旭

西安市第四医院耳鼻咽喉科（西安710004）

突发性聋是耳鼻喉科常见的急性听力损失，因其病因不明而治疗效果不能肯定，虽然全国已广泛开展了突发性聋的多中心研究，但对突发性聋的详细机制仍然无法明确。据多中心研究根据纯音测听的类型将突发性聋分为:低频、平坦、全频型下降型及全聋型［1］。低频下降型突发性聋的治疗效果最好，考虑为内耳理化性质发生改变引起膜迷路积水，激素冲击治疗可改善患者内耳微循环、增加内耳血运、无明显副作用［2-3］。我科2018年6月至2019年12月对收治的240例低频听力下降型突发性聋患者采取两种干预手段（全身应用和局部应用激素）进行研究，探讨突发性聋患者更加有效及安全的激素给药途径，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我科2018年6月至2019年12月收治的突发性耳聋患者240例，男122例，女118例，男女比例接近1∶1；年龄18～60 岁，平均年龄（43.5±2.5）岁；左耳137例，右耳103例；将240例患者随机分为两组:研究组128例与对照组112例。按WHO1990耳聋分级标准:采用0.5、1、2、4 k Hz四个频率的平均听力损失分贝数作为等级目标值。平均听力损失在26～40 d BHL为轻度听力下降；平均听力损失在41～60 dBHL为中度听力下降；平均听力损失在61～80 d BHL为重度听力下降；平均听力损失大于80 dBHL为极重度听力下降。研究组128例，男65例，女63例，轻度听力下降58例（占45%）；中度听力下降48例（占37.5%）；重度听力下降22例（占17%）。对照组112例，男52例，女60例，轻度听力下降53例（占47.3%）；中度听力下降39例（占34.8%）；重度听力下降20 例（占17.8%）。伴眩晕患者12 例（占5%），研究组5例，对照组7 例；伴耳周闷胀、麻木感96例（占40%），其中研究组46例，对照组50例；伴耳鸣204 例（占85%），其中研究组105 例，对照组99例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者治疗前均进行风险评估，告知患者激素的不良反应、可能的并发症并签署激素使用知情同意书。病例纳入标准:①所有患者均在发病72 h至1周就诊，无明确的病因，至少相邻两个频段（250、500、1000 Hz）听力下降大于20 dB，且低频听力下降而高频听力正常的突发性聋；②所有患者均行过耳内镜及颞骨CT 和MRI检查排除中耳疾病、内听道及桥小脑角占位，行ABR、ASSR、纯音测听、耳声发射、耳蜗电图及详细病史采集排除听神经瘤、梅尼埃病、大前庭导水管等相关疾病。排除标准:①听力曲线平坦型和陡降型突发性聋患者；②合并有高血压、糖尿病、恶性肿瘤等全身疾病者；③治疗过程中因患者出现严重并发症无法继续治疗且影响预后者。

2 治疗方法 按照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突聋治疗原则［1］，包括:改善内耳微循环药物；营养神经药物；降低血液黏稠度和抗凝药物；糖皮质激素类药物；其他。240例患者均于入院后给予全身检查，均无激素禁忌证。研究组128例:给予金纳多加激素冲击治疗，即5%葡萄糖250 ml加金纳多105 mg静滴，1次／d，同时患侧耳后乳突部皮下注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，1 次／2 d，共5 次［4］。耳后给药方法:于距耳后沟约1 cm、平外耳道口上缘的乳突区骨膜下注射，注射针头斜面向下，当刺入骨膜后再向前向下推约1 mm，以保证到达骨膜下，做到注射后耳后皮下无明显隆起，注射完毕后棉球压迫约6 min［5］。对照组112例:给予金纳多加激素冲击治疗，即5%葡萄糖250 ml加金纳多105 mg静滴，1次／d；地塞米松10 mg入壶3 d，3 d后减量至5 mg，再给3 d停药。两组患者均10 d为一疗程，如治疗过程中出现明显的不良反应（血糖、血压升高或顽固性呃逆等）治疗终止。

3 疗效评估标准 按照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突聋疗效分级标准进行评定［1］:受损相应频率听力恢复到正常水平，或达到健耳相应频段听力水平，或达到患病前听力水平为痊愈；受损相应频率听力提高30 dB 以上为显效；受损相应频率听力提高15～30 dB 为有效；受损相应频率听力提高不足15 dB或反而下降为无效。

4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用［例（%）］表示。两组之间有效率比较采用卡方检验或者Fisher精确概率检验法，两组听力改善情况比较采用独立样本t检验，统计学显著性水准α=0.05。

结 果

1 两组疗效比较 研究组总有效率96.9%，对照组总有效率94.6%，两组治疗总有效率比较，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗疗效比较［例（%）］

2 两组间不良反应发生情况比较 研究组不良 反应发生率7.0%，对照组不良反应发生率24.1%，研究组不良反应发生率明显低于对照组，两组比较有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较［例（%）］

3 两组治疗前后组内及组间听力提高情况比较

两组间治疗前平均听阈（250、500、1000 Hz）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后平均听阈比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者治疗前后平均听阈差值（16±3.56）d B，研究组治疗前后平均听阈差值（30±2.73）d B，两组治疗前后平均听力提高值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后组内及组间听力提高情况比较（dB）

讨 论

突发性聋是急性特发性感音神经性听力损失，目前大多数突发性聋病因不明，可能病因有病毒感染、免疫因素、代谢异常、内耳供血障碍、中枢性病变等［6］，故临床治疗缺乏明确的依据，1997年中华医学会耳鼻喉科分会制定了《突发性聋诊断依据和疗效分级》并先后做了多次修稿，自2007年采取了全国范围内多中心循证医学研究，通过多年研究认为突发性聋分为低频、平坦、全频型下降型及全聋型，且大样本数据研究发现低频下降型突发性聋患者预后最好［7-8］。激素治疗有效率达96.83%，痊愈率78.16%，但本病容易和梅尼埃病早期、大前庭导水管等病相混淆，本组所有患者均经过详细检查及随访排除了以上相关疾病。临床上突发性聋的研究较多，但临床医生对各种类型突发性聋的治疗效果仍然不满意，具体的给药途经仍需要进一步探索，本研究通过比较低频下降型突发性聋患者激素的两种给药途径下的有效率、并发症及听力恢复情况，进一步寻找更加可靠有效的给药途径方式，以便更好的为突发性聋患者激素的给药方式提供依据。

本研究发现:研究组有效率96.9%，对照组有效率94.6%，两组间比较无统计学差异，但研究组较对照组的激素不良反应明显减少，研究组中有3例出现呃逆、胃部不适，5例出现睡眠差，1例出现皮肤皮疹，占研究组患者的7.0%；对照组中有13里出现呃逆、胃部不适，10例出现睡眠差，4例出现皮肤皮疹，占对照组患者的24.9%，两组并发症发生率比较有统计学差异。可见全身应用激素的不良反应明显较局部应用激素出现的几率高，这与文献报道一致［9-13］，可能与激素入血后将分布到全身多个靶器官所致。而局部应用激素可引起局部组织浓度增高，激素可通过静脉或其他途径进入内耳达到有效的治疗效果。同时本研究还发现:研究组和对照组治疗前在年龄、性别、听力等方面比较差异无统计学意义，虽在经过10 d的治疗后两组听力均较治疗前提高，这说明两种给药途径均可以达到满意效果，内耳局部均可以达到一定的血药浓度，故对于全身应用激素如无法耐受或出现并发症的患者，可以局部给药作为补救治疗，同样也能引起内耳血药浓度的增加。全国多中心循证医学研究表明:低频下降型突发性聋主要发病机制为内耳理化性质改变引起膜迷路水肿所致，建议采用改善血流变学治疗加激素治疗，如效果不佳考虑可能存在静脉血流障碍建议继续给予降纤维蛋白原治疗［14-16］（首次巴曲酶10 U，随后5 U 隔日一次注射共5次）。本组治疗后研究组听力提高值高于对照组，两组比较差异有统计学意义。表明研究组听力改善优于对照组，可能和激素应用的时效有关，研究组局部应用激素5次疗程10 d，而对照组应用激素6 d，故引起两组治疗前后听力提高上有差异。有文献报道局部激素注射治疗突发性聋既可以用于冲击治疗还可以用于全身治疗效果不肯定后的补救治疗［15］。通过本组研究我们发现低频下降型突发性聋患者存在以下特点:①听力下降较轻，轻中度较常见，重度发病率较低，极重度很少见；②预后较好，有效率在95%左右；③容易复发，需要密切观察；④与患者情绪、饮食有密切关系，治疗过程中需要严格控制盐的摄入；⑤局部应用激素可获得满意效果，且并发症较少。我们总结在以下情况选择局部应用激素治疗:①全身激素应用时出现并发症而无法耐受患者的补救治疗；②全身应用激素后患者听力提高不明显，为达到较好的治疗效果以局部应用激素作为序贯治疗；③全身基础疾病较多无法应用激素时可考虑局部应用激素，如患者有糖尿病、高血压时可采用局部激素冲击治疗。

类固醇激素治疗突发性聋的机制有抑制免疫反应、影微血管循环、发挥糖皮质激素作用降低内淋巴管压力［17-19］。治疗突发性聋首选糖皮质激素，但临床中具体给药途径仍需探索，应根据患者全身状况选择适合的个体化用药途径的治疗方法［20］。低频下降型突发性聋预后较好，因预后与患者的饮食习惯、情绪、生活习惯等诸多方面有关，故治疗过程及治疗后患者的心理疏导显得尤为重要，建议早期足量、足疗程激素冲击治疗为主，尽管大剂量全身类固醇是目前突发性聋的标准治疗；然而这种治疗可能导致许多不良反应，也可能受到基础疾病的限制（如高血压、糖尿病患者），如部分抑制下丘脑垂体-肾上腺轴、血糖或血压升高、胃炎和睡眠障碍等［19］。有学者行动物实验表明，全身给成年豚鼠激素后在成年豚鼠的外淋巴液中和耳蜗组织的地塞米松含量非常低，而耳后给药成年豚鼠的外淋巴液中和耳蜗组织的地塞米松含量相对较高水平［21］，耳后给予类固醇激素治疗突发性聋是一种很有效的保持耳蜗、外淋巴液中高水平的类固醇激素浓度的方法，多项研究表明耳后给药是安全的，同时避免全身性应用类固醇激素所致的并发症［9-10，22-23］。如患者在治疗前、中出现无法应用激素、出现并发症激素不耐受或激素疗程不够而可能影响预后的情况建议改用局部应用激素冲击治疗。