外伤性脑出血患者术后感染病原菌分布特点及与炎症反应和氧化应激关系探讨

贾 杉，加 莉

陕西省中医医院（西安710003）

外伤性脑出血在临床中较为多见，病理特征为颅内出血、血肿形成。由于外伤性脑出血病情往往比较严重，且进展较快，若不及时治疗，致残、致死风险较高［1］。手术是清除硬膜外或硬膜下血肿最有效的手段，但受脑损伤病情严重及手术创伤操作的影响，患者术后较易出现各种并发症。感染为外伤性脑出血患者术后的常见并发症，且感染部位和病原菌分布情况复杂多样，不仅影响手术治疗效果，而且增加患者身心痛苦和医疗费用负担，严重时可导致死亡［2-3］。有报道指出，颅脑损伤后脑组织缺血、缺氧引起的氧化应激反应是继发性脑损伤的重要原因，而且感染患者体内存在明显炎症反应，可能对病情进展、感染发生起到促进作用［4］。本研究探讨外伤性脑出血患者术后感染病原菌的分布情况，并分析相关血清炎症应激指标的表达特点，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 选取本院2015年3月至2018年9月150例外伤性脑出血患者，根据术后有无出现感染分为未感染组（85例）和感染组（65例）。同时选择50例同期健康志愿者作为对照组。经资料整理分析，对照组与感染组、未感染组在性别、年龄、体重方面比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。病例纳入标准:年龄18～65岁；术前明确诊断为外伤性脑出血；均成功接受微创颅脑手术治疗；患者家属对本研究知情同意。排除标准:术前合并活动性感染、严重代谢性疾病、肝肾功能异常和（或）其他器质性病变者。

表1 三组对象一般资料比较

2 研究方法

2.1 感染部位及病原菌鉴定:术后根据症状体征监测记录表整理感染组患者感染部位情况。用无菌棉拭子采集患者感染部位的分泌物样本，分离培养获得纯培养物。采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定系统对分离的病原菌进行鉴定。质控菌株:大肠埃希菌ATCC10389、铜绿假单胞菌ATCC15442和金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购自于上海北诺生物科技有限公司。由本院经验丰富的同一检验医师团队检测并记录革兰阴性、革兰阳性以及真菌等病原菌构成分布情况。

2.2 相关血生化指标检测:在入组当天分别采集三组受检者空腹静脉血5 ml，常规3000 r／min离心10 min获取血清样本，逐一编号后即刻送检。采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测以下炎症应激指标表达水平:血清肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、C-反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA），检测试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。检测结果由专门统计人员整理。

3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以［例（%）］表示，组间比较行χ2检验；满足正态分布和方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两组间比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 感染组感染部位分布情况 见表2。感染组65例患者术后感染部位以呼吸道为主，占32.31%（21／65），其次为肺部、颅内等部位，分别占23.08%（15／65）、18.46%（12／65）。

表2 感染组65例患者术后感染部位分布

2 感染组病原菌分布情况 见表3。从感染组65例患者的送检标本中共分离病原菌73株。病原菌以革兰阴性菌为主，占56.16%（41／73），其次是革兰阳性菌，占36.99%（27／73），真菌占6.85%（5／73）。

3 三组血清炎症反应和氧化应激指标水平比较 见表4。三组各项血清炎症反应和氧化应激指标水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），感染组血清TNF-α、CRP、PCT、MDA 水平均高于未感染组和对照组，同时血清IL-2、SOD 水平明显低于未感染组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。未感染组和对照组各项指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 感染组65例患者术后病原菌分布

表4 三组受检者血清炎症应激指标表达水平比较（±s）

表4 三组受检者血清炎症应激指标表达水平比较（±s）

注:与未感染组、对照组比较，*P＜0.05

组 别 n TNF-α（μg／L） CRP（mg／L） PCT（μg／L） IL-2（μg／L） SOD（U／ml） MDA（nmol／ml感染组 65 2.07±0.48* 14.79±4.51* 2.27±0.36* 8.22±2.26* 84.72±9.28* 28.30±5.97*未感染组 85 1.43±0.37 9.28±3.57 1.56±0.27 11.93±2.79 91.03±9.10 23.58±5.01对照组 50 1.35±0.35 8.51±2.83 1.48±0.25 12.06±2.93 94.51±8.57 21.47±4.78 F 值 — 72.519 37.258 59.263 48.261 74.037 57.139 P 值 —0.003 0.006 0.004 0.005 0.003 0.004

讨 论

外伤性脑出血患者术后出现感染的原因比较复杂，大致可包括脑组织损伤、手术创伤性操作、患者长期卧床、免疫力下降、抗菌药物使用不合理以及住院时间长等。术后感染严重影响患者预后质量，且近些年收治的外伤性脑出血病例有逐渐增多趋势，在积极了解此类患者术后感染病原菌分布情况的同时寻找早期监测指标对术后感染的防治具有重要意义［5-6］。

本研究结果显示，感染组65例患者术后感染部位主要集中在呼吸道、肺部和颅内，分别占32.31%、23.08%和18.46%。外伤性脑出血患者多伴有不同程度的昏迷和意识障碍，呼吸道分泌物多且不易咳出，同时患者舌肌松弛，易出现舌后坠、吞咽反射迟钝或消失，导致鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等积聚在喉头而发生呼吸道阻塞，且易被吸入肺内引起吸入性肺炎。此外，术后禁食或胃管饮食、长期卧床也易诱发肺部感染。因此，此类患者术后出现呼吸道感染、肺部感染比较多见［7-8］。颅内感染则主要和脑组织创伤、血-脑屏障功能障碍等有关［9］。本研究中，从65例感染组患者送检标本中共分离出73 株病原菌，以革兰阴性菌为主，占56.16%，其次是革兰阳性菌、真菌，分别占36.99%、6.85%，与徐剑锋等［10］研究结论相似。革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见，分别占16.44%、12.33%，革兰阳性菌以腐生葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见，分别占10.96%、6.85%，为临床了解外伤性脑出血患者术后感染的病原菌分布情况提供了重要信息。在术后病原菌报告出来之前，使用的抗菌药物以抗革兰阴性菌为主并适当覆盖革兰阳性菌、真菌，病原菌报告出来后酌情调整抗菌药物的使用以利于针对性地控制术后感染和避免耐药性［11］。

脑组织损伤和出血发生后，患者体内炎症反应引起炎性细胞浸润，刺激炎性相关细胞释放炎症因子，血清TNF-α、CRP水平异常升高，进一步加剧脑组织炎症反应，是病情进展、继发脑损伤的重要因素。TNFα、CRP、PCT、IL-2 均是临床常用的炎症 反应 指标。TNF-α作为促炎细胞因子，起到调节机体炎症免疫反应的作用［12］。CRP 是急性时相反应的非特异性血清炎症指标，其异常表达多与机体组织坏死或严重创伤、手术等介导的炎症反应相关。PCT 是降钙素的前体物质，对病毒感染不敏感，但对细菌、真菌感染敏感性较高，因此常作为细菌感染的标志物，其水平与感染程度呈正相关［13］。IL-2是一种抗炎因子，对机体炎症反应具有抑制作用。本研究显示，感染组血清TNF-α、CRP、PCT 水平均高于未感染组和对照组，同时IL-2水平显著降低，而未感染组与对照组上述各指标比较却无统计学差异，与高海荣等［14］结论相吻合，该报道认为术后3 d外周血指标对肺部感染具有积极预测诊断价值，其中TNF-α敏感性、特异性分别为85.25%、91.07%，提示术后感染可能与炎症反应有关。氧化应激反应也是目前研究的重点，因为在患者继发性脑损伤的同时，脑组织损伤、缺血缺氧状态会消耗大量抗氧化物质清除氧自由基［15-16］。本研究显示，感染组血清SOD 水平明显低于未感染组和对照组，MDA 水平却异常升高，而未感染组和对照组SOD、MDA 水平接近，说明部分外伤性脑出血患者术后存在严重的氧化应激损伤，可能是术后感染发生的重要危险因素。

综上所述，外伤性脑出血患者术后易发生病原菌感染，且感染部位和病原菌分布情况具有显著特点。患者术后炎症反应和氧化应激可能与术后感染发生存在紧密联系，建议临床积极进行相关指标动态监测，为防治术后感染提供参考依据。