膀胱副神经节瘤的影像学分析与诊断

刘 锋，肖煦阳，王焕军，方字文，余水全，李水连，刘树学

1. 中山市中医院（广州中医药大学附属中山医院）影像科，广东 中山 528400；

2. 中山大学附属第一医院影像科，广东 广州510080

膀胱副神经节瘤是一种发生于肾上腺外的嗜铬细胞瘤，起自于膀胱壁内的副交感神经链［1］，于1953年首次报道［2］，是一种罕见的泌尿系肿瘤，仅占所有膀胱肿瘤的0.06%。膀胱副神经节瘤的术前检查及手术前准备与膀胱癌不同［3］。因此术前准确诊断极其重要。本研究收集14例在中山大学附属第一医院及中山市中医院（广州中医药大学附属中山医院）经手术后病理学检查证实的膀胱副神经节瘤患者临床资料，分析其临床表现及CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象，总结影像学特点，以提高诊断水平。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2002年7月—2015年10月于中山大学附属第一医院及中山市中医院（广州中医药大学附属中山医院）具有完整CT、MRI资料，并经手术后病理学检查证实的膀胱副神经节瘤患者14例（临床资料见表1），其中男性4例，女性10例，年龄27～70岁，病程1个月～13年，9例临床表现为阵发性高血压，且在排尿过程中或排尿后出现头晕、头痛、心悸，此9例中伴有面色苍白、大汗2例，1例发作时血压可高达220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），随后数分钟内血压快速下降，休息0.5 h左右恢复正常。14例中另外3例血压升高，2例无明显临床症状，为体检发现。所有患者均无肉眼血尿。实验室检查：12例功能性膀胱副神经节瘤24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）不同程度升高。

1.2 影像检查方法

1.2.1 CT检查

9例采用日本Toshiba公司的Aquilion 64螺旋CT机，1例采用美国GE公司的LightSpeed 16螺旋CT机。均采用容积扫描，扫描范围从隔肌至盆底。管电压为120 kV，管电流为200～250 mA，层厚为5.0 mm，层间距为5.0 mm，螺距为1。增强扫描对比剂采用碘普罗胺（300 mgI/mL），以2.5～3.0 mL/s流率注射80～100 mL，静脉期延迟60～70 s扫描。根据需要采用多平面重组（multiplanar reformation，MPR）或容积重组（volume reformation，VR）后处理。

表1 14例膀胱副神经节瘤临床资料

1.2.2 MRI检查

4例采用德国Siemens公司的MAGNETOM Trio 3.0T全身超导磁共振扫描仪，行仰卧位盆腔MRI检查。扫描范围自髂骨翼上缘至耻骨联合下缘，扫描序列如下。常规扫描序列：自旋回波序列（spin echo，SE）轴位非压脂T1WI，层厚/层间距4 mm /0.4 mm，快速自旋回波序列（fast spin echo，FSE）轴位非压脂T2WI，层厚/层间距4.0 mm/0.4 mm；高分辨 FSE T2WI压脂矢状位、轴位、冠状位 3 个互相垂直层面，重复时间（repetition time，TR）/回波时间（echo time，TE）为（3 500～4 650）ms/（95～100）ms，层厚/层间距4.0 mm /0.4 mm。扩散加权成像（diあusion-weighted imaging，DWI）MRI采用单次激发平面回波序列（single shot echo planar imaging，SS-EPI）轴位及矢状位两个相互垂直层面，梯度扩散因子b值取0、1 000 s/mm2，层厚4 mm，激励次数为8。

1.3 图像分析

由2名从事泌尿生殖系统疾病影像诊断10年以上的放射科医师分别阅片，然后达成一致意见，对膀胱副神经节瘤病变的影像学征象进行总结，观察征象：① 肿瘤数目；② 肿瘤位置；③肿瘤与膀胱壁的关系，有无伴发周围及远处器官转移；④ 肿瘤的强化特点及信号特点。

2 结 果

14例肿瘤均为单发，肿瘤最大径9～50 mm，表现为向膀胱腔内外生长。位于膀胱前壁1例，后壁1例，左侧壁4例，右侧壁4例，顶壁1例，下壁3例。14例肿瘤均与膀胱壁呈广基底相贴，表现为类圆形3例，椭圆形3例，分叶结节状7例，梭形1例。

10例行CT平扫肿瘤密度均匀或不均匀，无囊变，未见钙化；增强扫描明显强化，CT值75～163 HU，2例明显均匀强化（图1），8例不均匀强化，较大肿瘤边缘可见显著强化（图2～3），静脉期强化较动脉期轻度降低。4例行MRI检查，3例较小的肿瘤信号均匀，T1WI、T2WI均为高信号（图4），增强扫描明显均匀强化，其中1例边缘可见增粗的血管影；1例较大的肿瘤信号不均匀，可见出血，T1WI及T2WI均呈较高信号。4例在DWI均表现出扩散受限征象，呈DWI高信号，表观扩散系数（apparent diあusion coefficient，ADC）图低信号。

图1 功能性膀胱副神经节瘤（患者10）CT图像

图2 功能性膀胱副神经节瘤（患者2）CT图像

图3 功能性膀胱副神经节瘤（患者1）CT图像

图4 非功能性膀胱副神经节瘤（患者13）MRI图像

14例患者中，2例为恶性，1例向膀胱腔外生长，同时侵犯并包绕同侧髂内动脉分支（图2），另1例术后20个月出现同侧盆腔淋巴结及肺内转移。表现为同侧盆腔多发淋巴结肿大伴明显不均匀强化，双肺多发类圆形结节伴明显强化（图3）。

病理学检查结果显示，肿瘤大体表现为大小不一、呈息肉状或结节状、质地硬且与正常膀胱壁界限清楚的结节或肿块，切面呈黄色、灰黄色或多彩状，较大肿瘤切面可见多结节。镜下肿瘤细胞呈片状或巢状分布，部分肿瘤伴大片凝固性坏死或出血。细胞呈卵形，大小一致，核染色质不粗，可见小核仁，细胞质嗜碱性，间质可见丰富的毛细血管或血窦。

3 讨 论

副神经节瘤是发生于肾上腺外的嗜铬细胞瘤，占所有嗜铬细胞瘤的10%［4］。可发生于全身各个部位，如椎管内、颈部、胸腔、腹膜后、腹腔、盆腔等处，发生于膀胱的副神经节瘤占比小于1%［2］，其可发生于膀胱壁任何部位，多为单发，前、后壁和膀胱顶多见，膀胱三角区少见［5］。副神经节瘤的发生与致病基因突变有关，目前已知有17个致病基因，副神经节瘤可作为综合征的一部分，如多发性内分泌腺瘤综合征2型（multiple endocrine neopeasia Ⅱ，MEN2）、1型神经纤维瘤病、Von Hippel-Lindau综合征等［1］。本研究中的患者未见相关综合征。

临床上主要通过测定血和尿的去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素和终末代谢产物VMA浓度来定性副神经节瘤，分为功能性和非功能性［6］，肿瘤持续性或阵发性分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的量有差别，故患者有不同的临床表现。有研究发现，83%的膀胱副神经节瘤具有内分泌活性［7］，本组功能性患者12例，非功能性患者2例。而功能性膀胱副神经节瘤的主要症状有高血压、头痛、心悸、间歇性无痛性肉眼血尿［7-9］。对于功能性肿瘤患者，结合其典型的临床表现及影像学表现，诊断一般不难。而对于非功能性患者，则需要重点鉴别，本组临床症状不明显5例（2例为非功能性副神经节瘤），术前均被误诊。

文献报道膀胱副神经节瘤可发生于各个年龄段，以20～40岁多见，女性多于男性［6］。本研究患者发病年龄30～70岁，女性11例，男性3例，与该文献报道相符。并且本研究12例功能性副神经节瘤患者，阵发性血压升高的有9例，年龄均小于50岁。另外3例年龄大于50岁，仅表现为血压升高，症状较轻。分析原因：① 肿瘤分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的量较低。② 老年人膀胱平滑肌紧张力降低，排尿时对肿瘤压迫较轻，肿瘤分泌肾上腺素和去甲肾上腺素进入血液的量也较少。③ 高血压是老年人常见疾病，出现血压升高，采取了抗高血压药物治疗。文献报道副神经节瘤占所有原发性高血压原因的0.2%～0.6%，占接受治疗的高血压患者的0.1%～1.0%［10］。本研究非功能性副神经节瘤患者2例，无上述临床症状。

膀胱副神经节瘤大小不一，对于较小的肿瘤，横断面5 mm厚层易漏诊，要采用更薄层，如1 mm，结合冠状面、矢状面图像观察对诊断较有用。本研究1例肿瘤位于子宫颈部、体部交界区前方膀胱壁内侧，冠状面、矢状面图像较易发现。可发生于膀胱壁各部，甚至多发［6］，本研究均为单发，发生于膀胱各壁，均为广基底与膀胱壁相贴，无发生于膀胱三角区的肿瘤。肿瘤呈卵圆形、椭圆形、梭形，与膀胱壁关系密切，可向膀胱腔内外生长，以向膀胱腔内突起为主。较大肿瘤表面可呈结节样，与病理大体切面所见一致。肿瘤CT平扫呈软组织密度，密度均匀。本研究中均未见钙化灶。增强扫肿瘤明显强化，较小的肿瘤表现为全瘤明显强化，较大的肿瘤明显强化，但强化欠均匀，边缘可见显著强化。肿瘤在MRI图像上，T1WI呈高信号，T2WI以稍高或高信号为主，增强扫描肿瘤明显均匀强化，4例肿瘤实性部分DWI均呈高信号，与文献［4，11］报道相类似。较小肿瘤可见膀胱黏膜受压，较大肿瘤内可见出血。文献［6，12］也报道MRI可观察肿瘤局部膀胱黏膜显示情况、病变周围情况等。

综合CT及MRI表现，定位于膀胱壁而非黏膜上的肿瘤，可向腔内外突出，边缘较光滑，增强扫描后较均匀明显强化，T1WI呈较高信号，是膀胱副神经节瘤的重要影像学特点。文献［12-13］报道肿瘤间质血管网丰富，血窦丰富是其明显强化的原因。肿瘤向膀胱腔内、外突出，但以膀胱内为主。笔者认为，膀胱副神经节瘤在肌层内浸润生长，是形成此种影像学表现的原因。

膀胱副神经节瘤一般以良性为主［13］，恶性较少见［3，4］。仅凭肿瘤的组织学形态很难判断膀胱副神经节瘤的良恶性，需要结合肿瘤临床生物学行为作出诊断，淋巴结转移和（或）局部扩散是判断肿瘤恶性的标准［12，14］。肿瘤可侵犯膀胱周边结构，出现盆腔淋巴结转移，骨盆、颈椎等部位骨转移，也可出现肺转移。本组恶性肿瘤2例，肿瘤病理学检查未提示恶性，其中1例肿瘤位于膀胱底壁，术后20个月左侧盆腔多发淋巴结转移，表现为淋巴结肿大、融合，增强扫描明显不均匀强化，另伴发双肺多发大小不等的转移结节。另1例肿瘤于膀胱右侧壁，肿瘤突出膀胱壁外，包绕右髂内动脉分支，VR成像可清晰地显示肿瘤与血管的关系，有利于手术方案的制定。因此随访复查非常重要［15-16］，即使治疗前未发现肿瘤转移，治疗后也应长期、定期复查。

副神经节瘤的发生与致病基因突变有关，如果怀疑膀胱副神经节瘤，临床上还需注意是否合并其他的综合征，如MEN2等，影像学检查也有助于发现这些综合征相关病变。对于功能性膀胱副神经节瘤的诊断较容易，结合特征性的临床表现以及影像学发现膀胱壁结节或肿块，诊断一般不难。非功能性的膀胱副神经节瘤，术前鉴别诊断至关重要。要与膀胱非尿路上皮肿瘤，如平滑肌瘤、血管瘤相鉴别，与尿路上皮肿瘤，如尿路上皮癌、神经内分泌癌相鉴别。鉴别要点① 平滑肌瘤，多见于11～75岁，女性稍多于男性，有尿路梗阻、尿路刺激症状，肿瘤呈圆形、椭圆形，向膀胱腔内外突出，腔内为主，软组织密度，密度均匀，轻-中度强化，T1WI和T2WI均呈较低信号，DWI等信号。② 血管瘤，儿童、成人均可见，男性和女性比例约为3.7∶1，偶有血尿，肿瘤呈圆形、椭圆形，向膀胱腔内外突出，腔内为主，软组织密度，密度均匀/不均匀，明显强化。T1WI低信号，T2WI高信号，DWI等信号。③ 尿路上皮癌，多见于65岁以上男性，为最常见的膀胱肿瘤（90%），可有无痛性血尿，肿瘤呈乳头状、菜花状，大多突向膀胱腔内，软组织密度，可见钙化，密度均匀/不均匀，轻-中度强化，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，DWI高信号，瘤蒂DWI不受限（低信号）。④ 神经内分泌癌，多见于60～70岁，男性和女性比例约为3∶1，可有血尿、尿路梗阻等症状，肿瘤呈息肉状，突向膀胱腔内，软组织密度，可伴囊变、坏死，明显强化，T1WI等信号，T2WI高信号，DWI高信号。

综上所述，对于膀胱壁较均匀的强化结节或肿块，结合患者特征性的排尿所致阵发性血压升高，诊断一般不难。对于无明显临床症状的患者，需结合患者年龄及性别以及细致的影像学征象观察，有助于膀胱副神经节瘤术前的准确诊断。CT、MRI检查可为临床判断肿瘤的良恶性、协助制订治疗方案提供重要的影像学依据。