标准化病人在中西医结合骨伤科学教学中的应用评价分析

车 宇，杨艳艳

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

1 对象与方法

1.1 对象与分组

我校本科三年级（中西医结合专业2014级）学生86名，均自愿参加本次教学研究。使用随机数字表将学生分为传统教学组和标准化病人教学组（SP教学组），每组43人。两组学生均经过全国普通高校招生统一考试录取入学，年龄和上学期期末总成绩比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 教材与授课章节

教材选用中国中医药出版社的“十三五”规划教材《中西医结合骨伤科学》（第3版）。授课章节为治疗各论中适合SP教学的骨性关节炎、颈椎病、腰间盘突出、半月板损伤、类风湿性关节炎5种疾病。

1.3 方案实施

研究方案中的所有教学工作由同一教师承担。

1.3.1 课堂教学 对两组均采用传统课堂教学方法，讲授骨性关节炎、颈椎病、腰间盘突出、半月板损伤、类风湿性关节炎5种骨科常见疾病的中西医基础理论知识，教学时数为10学时，教学内容相同。

1.3.2 一般技能训练 在课堂教学后对传统教学组学生开放病房进行临床实习，进行骨性关节炎、颈椎病、腰间盘突出、半月板损伤、类风湿性关节炎的诊断及治疗技能训练。

1.3.3 SP教学实施 在课堂教学后对SP教学组学生开放实验室，进行骨性关节炎、颈椎病、腰间盘突出、半月板损伤、类风湿性关节炎的SP教学，具体如下。

（1）SP的培训：在每章节学习开始前 ，教师根据学生现有知识水平及结构，以教学大纲的要求为核心，根据每个疾病的辨证分型设置一个SP。从骨科专业研究生中选取数名具有表演能力的学生担任SP，由教师进行针对性培训。以颈椎病为例，设置1名SP。按照病情轻重不同完善两套标准化培训剧本及评分细则，分别对应治疗方法有保守治疗和手术治疗，并配备对应的辅助检查结果，如X光片、血液检查等。培训内容为：患者自然状况、主要病史、其他病史、专科体格检查、相关辅助检查以及模拟要点。模拟要点包括表情、体位、对检查者表现出的反应、需要模拟的阳性体征、患者的疑问及可能的体检发现。另外，可为标准化病人设置情绪障碍，模拟特殊病人的恐惧、忧虑、愤怒、敌视、不合作等状况。

（2）采集病史与体格检查：由SP教学组学生采集SP的病史，并完成对SP的体格检查，其中包括中医切诊。并对相应出示的检查结果进行描述分析。学生问诊前，教师先教导学生如何介绍自己，如何使用过渡性语言，如何安慰病人，如何更好地进行问诊确定治疗方案等。训练学生应付各种特殊情况的技巧，指导学生如何消除病人的顾虑，尊重病人隐私，取得其信任；从而进一步加强沟通技能训练，以建立良好的医患关系，提高学生的人际沟通能力。教师控制节奏，协调学习过程。

此外，记者获悉，公司教育培训评价中心开展的澜沧江 -湄公河次区域专业电力技术人才培养项目，经中国电力教育协会专家组评审获得“电力行业国际化人才培养优秀成果”荣誉。近年来，公司贯彻落实国家“一带一路”倡议，充分发挥区位优势、地缘优势和资源优势，稳步推进澜湄国家电力合作，大力开展澜湄国家电力技术人才培养，在澜湄国家电力行业取得良好影响，受到广大培训学员的一致认同和好评。

（3）学生自我总结和评价：学生对自己对SP问诊、查体及辅助检查分析过程中的表现进行自我评估，反思自己的疏漏及错误，进一步补充自己的判断及诊疗方案。

（4）SP导师反馈：由SP导师对学生问诊、查体过程中的表现进行评价，并指出问诊及查体过程的疏漏及错误，学生要做好相应记录。

（5）教师归纳与总结：教师分析和评价SP教学组学生在诊疗过程中遇到的重点、难点问题，指出不足，并对学生的辅助检查描述分析进行专业化的指导及纠正，提出今后改进的方面。

（6）门诊病历书写：由SP教学组学生独立完成对SP的诊断及治疗方案，包括中医辨证论治，并书写相应的中西医结合骨科门诊病历。

（7）教师评分及书面反馈：教师对学生书写的中西医结合骨科门诊病历进行评分并对其中的疏漏和不足进行书面反馈，随后返还给学生，由学生进行学习。

1.4 评价方法

（1）教育环境的评估采用教育环境评估量表（Duudee Ready Education Environment Measure，DREEM）分别从学生对学习的知觉、对教师的知觉、学术自我知觉、对环境的知觉和社交自我知觉5个方面进行评估，满分为200分，得分越高说明教学效果越好[4]。量表由英国Duudee大学开发，有较好的信度和效度[5]。该量表以问卷形式发放给参与教学研究的所有学生。

（2）在该部分课程结束后，对两组学生采用相同的试题进行阶段考核，包括闭卷考试和病例分析答辩考试两部分。闭卷考试主要考查学生对理论知识的记忆、理解和应用的程度；病例分析答辩考核应用病房实际病人进行考核，分别安排5个病种共10个病例，每个病种安排轻重不同2个病例，由学生抽签自行进行病人的问诊、查体及辅助检查资料分析，并由考官进行问答式考核，主要考查两组学生对实际病例的诊疗方法灵活运用情况。闭卷笔试的试题分为记忆类、理解类和应用类三大类，所占分值分别为记忆类40分、理解类20分、应用类20分；病例分析答辩考核占20分。阶段考核总分为100分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生DREEM量表评分比较

两组学生DREEM量表的有效回收率均为100%。SP教学组在DREEM量表中的学习知觉、教师知觉、学术知觉、环境知觉、社交知觉5个大项评分及总分，与传统教学组的差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

2.2 两组学生阶段考核成绩比较

SP教学组在闭卷考试的理论知识及病例分析答辩考核方面得分明显优于传统教学组（P＜0.01）。见表2。

表1 两组学生DREEM量表评分比较（±s，分）

表1 两组学生DREEM量表评分比较（±s，分）

注：与传统教学组比较，*P＜0.01

组别 学习知觉31.5±4.3 34.4±5.0*n传统教学组SP教学组43 43教师知觉34.3±3.3 37.2±4.5*学术知觉20.3±3.2 22.8±3.7*环境知觉32.4±4.3 34.2±5.6*社交知觉17.3±2.5 23.1±4.3*总分141.8±15.7 161.4±16.6*

表2 两组学生考核各类试题得分比较（±s，分）

表2 两组学生考核各类试题得分比较（±s，分）

注：与传统教学组比较，*P＜0.01

传统教学组SP教学组组别 应用类14.9±2.3 17.3±2.0*n 43 43记忆类29.3±5.0 30.8±4.3理解类14.7±2.6 16.1±3.3病例分析答辩14.7±2.7 17.5±2.3*总成绩74.6±6.6 83.1±6.3*

3 讨论

本研究中，笔者初步尝试将SP引入中西医结合骨伤科学课程部分内容教学中，并评价分析其应用效果。结果表明，SP的引入，有助于改善教学环境，更好地发挥学生的主观性和能动性，提高学生参与的积极性，促进学生临床思维的形成和诊断技能的提高，从而进一步提高该课程的教学质量。

（1）中西医结合骨伤科学教学有其固有的特点，每个部位都有其对应的很多特殊试验检查，每个试验检查都要强调规范性和准确性，书本上文字描述生硬刻板、配图简单，无法使学生真正理解掌握，SP教学避免了以往中西医结合骨伤科学各论部分课程内容单一、课堂教学枯燥。通过SP为学生设置情景，具有与学生交流、互动的特点，并以直观、形象、生动的方式激发学生学习兴趣，一对一的实景模仿教学使学生身临其境，学生亲自在SP身上进行很多特殊试验检查，之后进行反馈和纠正，使学生真正掌握这些试验检查操作的要点。实景模仿还可以使学生更加集中精力应用所学解决临床问题，调动学生自主学习的主观能动性，加深学生对系统理论的理解和对具体操作的感性认识，改善了现有的教学环境。SP教学使学生能模拟骨科临床诊疗的全过程，理论联系临床，初步形成一定的临床思维，也能通过完成病史采集、体格检查、制定治疗方案来促进临床操作技能的提高。同时，学生与SP的交流与沟通，能培养其与患者的交流沟通能力。在这种特定环境中，可培养学生正确处理医患关系的能力。

（2）由于近年来的高校扩招，临床见习学生人数增多，这给临床教学工作带来巨大压力，经常很多学生观摩一个病例，无论在时间还是效果上都无法满足教学的需要；另外，当今社会患者自我保护意识较强，导致部分患者对实习生配合不够。同时，由于患者来自社会的各个层面，受教育程度不尽相同，部分患者对症状的表达不够清晰，有时只有经验丰富的医师才能准确辨别。而且即使是临床常见病或多发病，临床表现也千变万化，真正典型的并不多见，也影响了临床教学效果。使用SP教学能较好地解决以上问题，SP可以全程配合学生的问诊及查体，而且保证了病情及体征的重复性，方便学生进行课后交流，一对一教学也培养了学生的动手能力，保证了教学任务的顺利完成。

（3）应用标准化病人的局限性：①由于经费和时间等限制，教学中使用的是由医学院校学生或教师充当的简易SP，尚不能应用职业化SP，在问诊及查体过程中有一定主观诱导的倾向。

②因SP本身是正常人，不能逼真模拟所有阳性体征，与临床真实情况尚有差距，尤其是很重要的骨科创伤部分，无法模仿。

③SP培训的病种有限，且经过标准化处理后表现的症状体征尽管典型，但也相对简单，学生容易忽视临床疾病症状的多样性和多变性。因此，SP教学尚不能取代临床见习和实习。

综上所述，SP教学尽管有一些缺点，但随着现代医学教育方法的创新和进步，仍然是包括骨伤学在内的医学教育的有益补充，值得在教学中进一步探索应用。