脑室囊肿脑池造瘘术治疗小儿鞍上蛛网膜囊肿的疗效

胥文德 王 鹏 魏雪峰

蛛网膜囊肿约占颅内占位性病变的1%，儿童多见[1]。鞍上蛛网膜囊肿（suprasellar arachnoid cyst，SAC）较为少见，占颅内蛛网膜囊肿的5%～12.5%[2]。近年来，随着神经外科技术的发展，神经内镜手术逐渐用于SAC 的治疗，并取得了较好的疗效[3]。2015年6 月～2018 年1 月神经内镜下脑室囊肿脑池造瘘术治疗25例SAC，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：年龄≤15岁；临床及影像学检查证实为SAC；临床资料完整。排除标准：存在其它颅内占位性病变、先天性脑部疾病、颅内感染；失访。25 例中，男14 例，女11 例；年龄2～14 岁，平均（7.65±1.80）岁。外伤后检查发现3 例，颅内压增高症状13例，头围增大14例，发育迟缓4例，癫痫1例，肢体肌力增高2例。

1.2 手术方法 取右侧冠状缝前1 cm、中线旁2.5 cm为中心，作约3 cm 的直切口。用骨钻钻一骨孔，随后十字形切开硬膜。缓慢置入脑室镜寻找室间孔（膨隆的淡蓝色囊肿壁），电凝少血管区囊肿壁，待其皱褶后即可与室间孔分离。随后，探查导水管上口，观察是否有膜性结构封闭。神经内镜下剪开游离的囊肿壁，形成约1 cm 长的孔性缺损，随后引导内镜进入囊肿腔。从前往后可辨认垂体、鞍背、Wills 动脉环、基底动脉及动眼神经。仔细寻找基底动脉和鞍背间的囊肿壁，用显微抓钳和球囊进行造瘘。造瘘成功后，可见瘘口周围的囊壁会随着脑脊液流动而上下搏动。

1.3 观察指标①手术时间、术中出血量、住院时间；②并发症；③症状缓解情况；④随访时影像学资料，用双侧脑室额角间距变化来评价脑积水缓解程度，用第三脑室宽度变化来评价囊肿缩小程度，观察脑干位置恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析；计量资料用±s表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果25 例手术时间为53～105 min，平均（72.01±18.37）min；术中出血≥80 ml 9 例（36.00%）；术后住院时间4～14 d，平均（7.36±2.57）d。25例术后随访6～19 个月，平均（10.32±2.37）个月。术后1～17 h出现抽搐6例，镇静治疗后症状消失；术后3～6 d发生发热4例、硬膜下积液5例、头皮下积液2例，对症处理后改善。术后颅内压增高症状均明显缓解；头围异常增大患儿，随访期间未见头颅再扩大；1例癫痫患儿术后仍出现间断性癫痫，服用丙戊酸钠治疗；肢体肌力增高的2例，术后1周恢复。

2.2 影像学结果 术后MRI 扫描可见脑室周围间质水肿消失；第三脑室形状由术前的椭球形变为术后的梭形，矢状位可见囊肿皱缩下陷。术后双侧脑室额角间距和第三脑室宽度均明显缩小（P＜0.05，表1）。另外，由于囊肿的缩小，脑干位置有所恢复，进而脑导水管形态也有所恢复，脑脊液流动恢复畅通。随访期间未见SAC复发。

3 讨论

SAC 临床上较为少见，患儿可表现出脑积水相关症状，如颅内压升高、头围增大、视力障碍和内分泌异常等，而表现为癫痫非常少见[4]。部分SAC患儿无临床症状，在体检时发现。本文3 例为外伤后检查时发现。SAC 的治疗目的是缩小囊肿、解除中脑导水管压迫和促进脑脊液循环，进而改善脑积水[5]。手术是治疗SAC的主要方法，包括开颅囊肿切除术、经侧裂囊肿脑池造瘘术、囊肿-腹腔分流术及神经内镜下囊肿造瘘术。有学者认为，颅内蛛网膜囊肿的手术方式应该根据囊肿的部位和大小决定。SAC应用神经内镜辅助的术式，术中充分观察垂体、鞍背、基底动脉及动眼神经等，将脑室-囊肿-脑池沟通后，建立脑脊液循环通路，手术疗效明显优于显微镜下囊肿壁切除术和囊肿-蛛网膜下腔沟通术[6]。本文选择基底动脉与鞍背之间囊肿壁进行造瘘，较为安全，造瘘后脑脊液可流入脑桥前池，瘘口一般应该超过6 mm，如果太小可能会引起囊肿膜粘连复发[7，8]。本文病人瘘口为6～10 mm。同时，瘘口不应过大，因为脑室侧囊肿膜可能有第三脑室底的神经结构。

表1 手术前后脑积水和囊肿的改善情况（mm）

本文25例术中未见明显手术相关并发症，术后6例出现抽搐，镇静治疗后症状消失；4例发生发热；5例硬膜下积液，无明显临床症状，保守治疗，术后3个月积液量明显减少，术后1 年时基本消失；2 例头皮下积液，对症处理后改善。邹哲伟等[9]回顾性分析23 例神经内镜下囊肿脑室脑池造瘘术治疗的SAC临床资料，术后并发症包括抽搐、非感染性中-高度发热、低钠血症、硬膜下积液和皮下积液。硬膜下积液是术后常见并发症，可能的原因是术后脑脊液流向改变，流入蛛网膜下腔的脑脊液激增，超过了蛛网膜颗粒的吸收能力。本文发现，神经内镜下囊肿脑室脑池造瘘术的疗效较好，术后脑积水明显缓解，囊肿明显缩小，另外中脑导水管形态也有所恢复，脑脊液流动恢复畅通，随访期间未见SAC 复发。这是因为在囊肿壁做瘘口，使脑脊液循环通畅，囊肿壁在随脑脊液搏动时就不会膨胀，因此不会发生瘘口阻塞现象[10]。

我们的体会：神经内镜手术时，术者应该熟练应用内镜器械，并熟练掌握术区解剖定位；应选择无血管或者少血管区进行造瘘，在造瘘前应电凝膜性组织表面，形成一孔性缺损并钝性扩大，如有必要剪除瘘口边缘游离的囊肿壁，在确认安全且无出血前提下，扩大瘘口，瘘口大小一般6～10 mm；术后进行定期随访。

综上所述，神经内镜下脑室囊肿脑池造瘘术治疗SAC安全且有效。