超声引导下臂丛神经阻滞对肩关节镜手术患者术后快速康复的影响

黄志强 张伟强 罗荣 曾志文

[摘要] 目的 探討超声引导下臂丛神经阻滞对肩关节镜手术患者术后快速康复的影响。 方法 选取2017年6月～2019年9月在我院骨科改关节外科行肩关节镜手术的60例患者，随机分为两组，对照组单用全身麻醉，在此基础上观察组行超声引导下臂丛神经阻滞，对比两组的术中血流动力学变化、术后疼痛情况、术后不同时间上肢功能。 结果 观察组在手术开始5 min（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）、拔除气管导管30 min时（T4）的HR和MAP均低于对照组（P<0.05）;观察组苏醒即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的VAS疼痛评分均低于对照组（P<0.05）;观察组术后6 h、12 h、24 h的上肢功能评分明显高于对照组（P<0.05）。 结论 超声引导下臂丛神经阻滞在肩关节镜手术的麻醉效果良好，能有效稳定术中血流动力学，减轻术后疼痛，加快上肢功能的恢复锻炼，具有积极的临床意义。

[关键词] 肩关节镜手术;超声引导下臂丛神经阻滞;术后快速康复;上肢功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0133-04

Impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy

HUANG Zhiqiang ZHANG Weiqiang LUO Rong ZENG Zhiwen

The 1st Department of Anesthesiology， Meizhou People's Hospital in Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To investigate impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy. Methods Sixty patients transferred from the Department of Orthopedics at our hospital to the Department of Joint Surgery for shoulder arthroscopy from June 2017 to September 2019 were randomly divided into two groups. Patients in the control group underwent general anesthesia， whilethose in the observation group additionally received ultrasound-guided brachial plexus block. Haemodynamics， postoperative pain and upper limb function at different time points after shoulder arthroscopy were compared between the two groups. Results Heart rate （HR） and mean arterial blood pressure （MAP） in the observation group were significantly lower than the control group at 5 min （T1） and 30 min after the beginning of surgery （T2）， at the end of surgery （T3） and at 30 min after extubation（T4） （P<0.05）. Visual analogue scale（VAS） scores at anesthesia recovery time and 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Scores of upper-limb function assessment at 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block during general anesthesia in shoulder arthroscopy showed favorable anesthetic effects. It stably maintained intraoperative haemodynamics， reduced postoperative pain and promoted recovery of upper limb function， presenting significant clinical value.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Ultrasound-guided brachial plexus block; Fast track rehabilitation after surgery; Upper limb function

肩关节镜手术是治疗各种肩关节疾病的有效手段，与传统开放性手术相比，肩关节镜手术创伤更小、术后恢复更快。全身麻醉是本术式的常用麻醉方式，这与术中需要持续加压冲洗关节腔、进行控制性降压、患者需保持特殊的沙滩椅位等，导致患者难以长时间忍受有关[1]。以往临床常采用增大全麻药物剂量的方式达到控制性降压的目的，但加深麻醉深度，延长术后苏醒时间，容易引发相关不良反应，影响康复质量[2]。近年来，超声引导下神经阻滞在临床得到推广，能有效提升镇痛效果，减少全麻药物用量，减轻术后疼痛，提高术后康复效果[3]。本研究进一步分析超声引导下臂丛神经阻滞对肩关节镜手术患者术后快速康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年6月～2019年9月在我院行肩关节镜手术的60例患者随机分为两组。观察组30例，男13例，女17例，年龄24～75岁，平均（46.3±10.2）岁，病程3个月～5年，平均（2.8±1.3）年;对照组30例，男11例，女19例，年龄24～75岁，平均（46.6±10.3）岁，病程3个月～6年，平均（2.9±1.5）年。纳入标准：所有患者均行肩关节镜手术，原发疾病为肩关节炎，ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级;排除标准：存在局部麻醉药物过敏、外周神经病变、既往有阿片类药物使用史。对比两组患者的年龄、性别、病程、手术方法等无明显差异，具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组均行全身麻醉，入室后开放上肢静脉通道，给予心电监护，麻醉诱导使用咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990281）2 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20020511）0.2～0.3 mg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060869）0.2 mg/kg或者阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）0.5 mg/kg;待患者意识消失后行气管插管机械通气，呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg;麻醉维持使用间断静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和顺阿曲库铵0.1 mg/kg或阿曲库铵0.3 mg/kg，维持用七氟烷1%，持续泵注丙泊酚，维持脑电双频指数（BIS）在40～50，待置入关节镜后行控制性降压，将MAP维持在60～85 mmHg，术毕30 min前停用七氟烷，术毕时停止泵入丙泊酚[4]。在此基础上，观察组在B超引导下患侧肌间沟入路实行臂丛阻滞，给予0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）20 mL，等待10 min后，观察臂丛阻滞效果，当臂丛阻滞效果确定后，实行气管插管全身麻醉[5-6]。

1.3 观察指标

①术中不同时间点血流动力学变化。记录术前（T0）、手术开始5 min（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）、拔除气管导管30 min时（T4）的HR和MAP变化。②术后不同时間点疼痛变化。记录术后苏醒即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的VAS疼痛评分，VAS评分总分10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极重度疼痛[7]。③术后不同时间点上肢功能变化。记录术后6 h、12 h、24 h的上肢功能评分，包括上肢前后钟摆、划圆圈、外展功能运动三项，每项0～6分，总分0～24分[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间血流动力学指标比较

观察组在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2两组术后不同时间点VAS疼痛评分比较

观察组苏醒即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的VAS疼痛评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后不同时间点上肢功能评分比较

观察组术后6 h、12 h、24 h的上肢功能评分明显高于对照组（P<0.05），见表4。

3讨论

肩关节镜手术能够治疗多种肩关节疾病，与开放性手术相比优势明显，能够有效减轻手术创伤、加快术后恢复速度、降低感染率等。但肩关节镜手术体位特殊，术中为了保持术野清晰，需要大量加压冲洗关节腔，同时为了减少出血，需要控制性降压，且患者需长时间保持特殊的沙滩椅位，导致患者容易在术中发生气管受压和支气管水肿，甚至出现呼吸困难和窒息[9-10]。因此，采取适宜的麻醉方式至关重要。

全身麻醉能够确保患者在术中的舒适性及安全性，但单纯全身麻醉术后患者有剧烈疼痛感，且术后为了控制性降压，需要加大麻醉药物用量，导致术后苏醒延迟，影响苏醒质量[11]。因此，需要辅助其他麻醉手段。超声引导下神经阻滞是近年来应用较多的一种局部阻滞麻醉方法，在超声定位下能明确靶神经，提高穿刺阻滞的准确率，发挥确切镇痛效果[12]。临床研究显示，神经阻滞复合全身麻醉能有效降低术后应激反应，减少全麻药物用量，降低术后疼痛[13-14]。臂丛神经主要由第5～8颈神经与第1胸神经前支组成，部分有第4颈神经前支参与。阻滞臂丛神经能够达到完全阻滞肩部肌肉的目的，满足临床手术的要求。经超声引导定位准确，能够直观观察到血管、神经的位置，及时调整穿刺针位置，调整穿刺的深度，并在注入麻醉药物后可观察到药物浸润和扩散情况，达到精准的阻滞效果[15-16]。因此，全身麻醉复合超声引导下臂丛神经阻滞能有效提升麻醉效果，能够弥补单一全身麻醉的不足，有效提升术中控制性降压水平，延长镇痛时间，减少术后疼痛，利于术后早期进行上肢功能恢复训练，加快上肢功能的恢复，提升整体康复效果[17-20]。

本研究结果显示，观察组在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于对照组（P<0.05）;观察组苏醒即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的VAS疼痛评分均低于对照组（P<0.05）;观察组术后6 h、12 h、24 h的上肢功能评分明显高于对照组（P<0.05），充分证明超声引导下臂丛神经阻滞能提升手术麻醉的有效性，术中能维持良好控制性降压，减少手术出血量，提升手术视野，手术顺利完成，术后能维持镇痛效果，减轻术后疼痛程度，利用早期开展上肢康复训练，加快上肢功能的恢复。此外，局部阻滞的安全性高，有助于减少全麻药物用量，降低麻醉不良反应发生率，提升手术的安全性。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞在肩关节镜手术中应用效果确切，能够协助达到术中控制性降壓的目的，减轻术后疼痛，提升术后上肢功能恢复效果，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2019-10-31）