甲羟孕酮方案在高龄卵巢储备功能减退患者中的应用及效果分析

刘文霞,王碧君,杜明泽,刘曼曼,李嘉恒,管一春,张俊韦,王兴玲

郑州大学第三附属医院 生殖中心,郑州450052

卵巢储备功能减退(decreased ovarian reserve,DOR)患者应用常规控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)方案时,容易出现对垂体下丘脑轴的过度抑制而导致Gn用量大、时间长的现象,且易出现卵巢低反应或取消周期导致促排卵失败,增加患者的经济负担[1]。近年来对于高龄DOR患者应用温和刺激方案的数量在逐年增加,但是温和刺激方案中垂体未经降调节,黄体生成素(luteinizing hormone,LH)往往提前升高,导致卵子早排,周期取消率高。对于高龄DOR患者如何获得更好的体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer,IVF/ICSI-ET)结局,一直是困扰生殖医生的难题。有研究发现卵巢储备正常的患者早卵泡期应用甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)促排卵可以有效抑制LH峰,并取得理想的实验室结局[2]。鉴于MPA能有效抑制促排卵过程中的LH峰,我中心逐渐在高龄DOR患者中开始应用MPA方案,本文旨在回顾性比较分析MPA方案与克罗米芬(clomiphene,CC)联合来曲唑(letrozole,LE)方案在高龄DOR患者中的临床应用效果,探索高龄DOR患者最优的COH方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2017年5月至2018年5月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的DOR患者。目前,关于DOR的诊断并无统一的标准,本研究的纳入标准：①女方年龄大于等于35岁；②基础FSH≥10 U/L或FSH/LH＞3；③月经初期经阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡数≤6个。以上3条中任意2条符合者即可诊断为DOR[3]。排除标准：①因男方因素等原因冷冻卵子；②因自身原因取消取卵；③排除夫妇任何一方染色体异常患者；④排除甲状腺功能异常及其他全身性疾病患者。共纳入781个周期,根据促排卵方案分为CC+LE方案组(A组)458个周期和MPA方案组(B组)323个周期。期中部分患者先用A方案后用B方案的有61例,分为A1组(A1组,CC+LE)和B1组(B1组,MPA)。

1.2 促排卵方案

1.2.1 CC+LE方案

于月经2～4d开始给予患者口服来曲唑(LE,江苏恒瑞医药公司)2.5mg/d,5d,同时肌注尿促性腺素(HMG,珠海丽珠医药)150～300 IU,1次/d,并口服克罗米芬(CC,塞浦路斯药业有限公司)50 mg,1次/d,直至扳机日。促排4 d后B超监测卵泡发育情况,同时监测血清LH、E2、P水平,并根据卵泡发育情况调整用药,当至少有1～2个卵泡直径≥18 mm时,皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone antagonist,Gn-RH-a)达菲林(法国益普生生物制药)0.2 mg扳机。

1.2.2 MPA方案

于月经周期2～4d口服甲羟孕酮片(浙江仙琚制药)6 mg,1次/d,同时肌注尿促性腺素(HMG,珠海丽珠医药)150～300 IU,1次/d,直至扳机日。当1～2个卵泡直径≥18 mm时,皮下注射达菲林(法国益普生生物制药)0.1 mg和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadtropin,HCG,)1 000 IU扳机。

1.3 取卵、受精及冷冻胚胎

33～36 h后扳机。经阴道超声引导下用双腔针穿刺卵泡,根据取卵情况、精子质量及既往受精情况选择受精方式,采用IVF或ICSI受精。受精第2～3d观察卵裂情况。胚胎评级标准[4]为：Ⅰ级胚胎,卵裂球大小均匀,形状规则,透明带完整,胞质均匀清晰,碎片小于10%；Ⅱ级胚胎,细胞大小稍不均匀,形状略不规则,胞浆碎片10%～25%；Ⅲ级胚胎：细胞大小不均匀,细胞形态不规则,胞质粗颗粒,胞浆碎片26%～50%；Ⅳ级胚胎：细胞大小极不均匀,第二天观察细胞出现多核现象,细胞中大量空泡,胚胎停止发育或者胞浆碎片50%以上。Ⅲ级及以上为可利用胚胎,优质胚胎的确定根据实验室标准,即受精后第3天有6～10个卵裂球,评分2级以上[5]。采用玻璃化冷冻方法进行全胚冷冻,置于-196℃液氮中保存。

1.4 观察指标

分别比较两组间Gn启动量、总量与天数；HCG日LH、E2、P水平；获卵数、MII卵数、可利用胚胎数、优质胚胎率；周期取消率(未取卵周期+未获卵周期+无可移植胚胎周期数)/促排卵总周期数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/可移植胚胎数×100%；促排卵过程中早发LH峰(HCG日前LH＞10IU/L或者在促排卵过程中需加用Gn RH-A拮抗剂)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用率(%)表示,采用χ2检验。当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况分析

两组患者的年龄、不孕年限、体质指数、基础LH、E2水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；而B组的既往周期数比A组多、基础FSH水平、基础窦卵泡数、AMH等反映卵巢功能的指标比A组差,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 基础资料比较

2.2 患者促排卵临床治疗指标及实验室结局比较

B组的Gn总量、Gn总天数高于A组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组HCG日雌激素水平高于A组,LH水平低于A组,获卵数少于A组差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组的周期取消率及早发LH峰率均低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组成熟卵数、可利用胚胎数及优质胚胎数、优胚率等方面无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组临床治疗及实验室数据比较

2.3 两种促排卵方案自身比较

从表3提供数据可以看到,两组方案在Gn总量、Gn天数、获卵数、正常受精率均无统计学差异(P＞0.05),但是B1组周期取消率低于A1组,可利用胚胎数高于A1组(P＜0.05)。

表3 两种方案的参数比较

3 讨论

相对于经典方案,微刺激方案如CC方案、早卵泡期MPA方案或黄体期促排卵等方案,不但可以获得更好的卵母细胞和可移植胚胎,而且周期短,花费低[6-8]。CC+LE的作用机制是CC在早卵泡期通过占据下丘脑垂体雌激素的受体从而抑制卵巢的负反馈作用,使得垂体分泌FSH增加,促进卵泡生长[9]。在中晚卵泡期通过同样原理能有效抑制雌激素的正反馈作用而防止因雌激素的升高触发LH峰而导致早发排卵[10]。LE做为芳香化酶抑制剂,一方面通过阻断雄激素向雌激素的转化,降低机体内雌激素水平,从而降低其对垂体的负反馈效应,另一方面,卵泡内雄激素浓度增加可以提高卵泡的募集,上调颗粒细胞的FSH受体,提高FSH/HMG的敏感[11]。本研究中LE和CC共同作用于卵泡早期,联合Gn促排卵,可刺激内源性FSH的产生,减少Gn的用量,从而弥补LE、CC促排卵效率低下的不足。卵泡中晚期主要应用CC来抑制LH峰的形成,此外由于CC从早卵泡期开始,在抑制早发LH峰的同时,亦因过早占据子宫内膜上的雌激素受体而影响新鲜周期子宫内膜容受性,取消新鲜周期移植而实行全胚冷冻[12]。高龄女性的卵巢储备功能下降,小卵泡产生的促性腺激素峰平抑因子活性低下,CC不能有效控制LH分泌,更易出现早发LH峰[13]。在本中心DOR患者应用此方案者周期取消率为39.7%,其中早发LH峰率为9.83%,对于高龄DOR患者来讲更进一步增加了COH过程中的经济以及精神压力。

2014年Kuang等[14]对242名患者在黄体期应用来曲唑联合Gn进行黄体期促排卵发现竟无1例发生早发LH峰及卵巢过度刺激综合征,并且在全胚冷冻后行FET移植获得了理想的妊娠结局。随后Kuang等在黄体期促排卵的基础上提出,卵巢功能正常的患者,在早卵泡期给予MPA口服,人工制造的高孕激素状态下联合Gn进行促排卵治疗,发现促排卵过程的LH水平呈逐渐下降,经诱发排卵后仍可诱导出LH峰,并在随后的FET周期获得理想的妊娠结局,得出高孕激素状态下促排卵还可以有效控制早发LH峰,获得具有发育潜能的胚胎的结论[2]。MPA主要作用机制是在卵泡早期雌激素水平上升前使用孕激素,使下丘脑孕激素化,可以有效抑制雌激素诱导的FSH/LH峰,从而抑制早发LH峰发生[15]。鉴于MPA能有效抑制卵巢功能正常患者促排卵过程中的LH峰,我中心逐渐在高龄DOR患者以及多周期促排卵效果差的患者中开始应用MPA方案,本研究结果与CC+LE方案相比,MPA方案组早发LH峰率(0.928%)、周期取消率(31%)显著低于CC+LE方案组(9.83%、39.7%)。自身对照研究也提示,用CC+LE方案差的患者,改用MPA方案后能显著降低周期取消率,增加可利用胚胎数。张锦等[16]对40岁以上高龄妇女应用MPA方案与短方案相比研究中发现MPA降调节能有效降低40岁以上女性促排卵过程中早发LH峰发生率,获得更多的成熟卵数及优质胚胎。本研究结果与该研究结论一致。尽管本研究提示MPA方案组的Gn天数、Gn总量要高于CC+LE方案组,这可能与MPA降低垂体敏感性相关,也可能与我们应用MPA的人群相关,在我中心MPA往往应用于卵巢功能更差,多周期失败的患者。但是患者的周期取消率低,可利用胚胎数增加,可能会提高冻胚移植的累计妊娠率,而减轻患者的经济、精神压力。

综上所述,本研究显示MPA方案比CC+LE方案更适于高龄DOR患者,可以有效降低早发LH峰,降低该类患者的周期取消率,提高可利用胚胎数。但是因为大部分高龄DOR因为要攒胚胎,在随后的冻胚周期移植的胚胎可能会混合移植两种方案来源的胚胎,因此,对单一方案来源的冻胚移植结果及子代影响未进行进一步分析,还需要进一步大样本、多中心数据支持。