新型冠状病毒肺炎流行期间开展耳鼻咽喉头颈外科手术的思考及建议

刘妍 杜连新 鄢开胜

(1.大连医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 大连 116000；2.辽宁省葫芦岛市中心医院 葫芦岛 125000)

自2019年12月初，武汉市发现多例“不明原因肺炎”[1-2]，2020年1月7日经全基因组定序确认为“新型冠状病毒”，即2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)引起。国际病毒分类委员会将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎的英文命名为COVID-19(coronavirus disease 2019)。作为新的突发传染病，COVID-19传染性极强[3]，人群普遍易感。早期以发热、干咳、乏力为主要临床表现，鼻塞、流涕等上呼吸道症状较少见，主要攻击患者的呼吸系统，可在短期内出现呼吸困难，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒等[4]。但较SARS和MERS致死率低[5-6]，根据近期观察，重型及危重型患者在病程中可表现为中低热，甚至无明显发热。部分患者起病症状轻微，多在1周后自行恢复。COVID-19已经有明确的人传人证据，目前认为主要传染源为感染2019-nCoV的患者，无症状感染者也具有传染性。该病的潜伏期为1～14 d，个别患者潜伏期更长[7]，正因为此，给临床工作带来了非常大的威胁和挑战。据武汉大学一篇报道[8]显示：医护人员感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)；在院内感染患者中，7例来自外科病房、5例来自内科病房、5例来自肿瘤科病房；感染的医护人员中，有2例(5%)来源于重症监护病房，7例(17.5%)来源于急诊科，31例(77.5%)来源于普通病房，这与临床工作中预判的高危科室感染发生率高并不一致。因此提示耳鼻咽喉头颈外科医师应在疫情流行的特殊时期熟悉并掌握COVID-19的防治知识，认真思考如何安全、有效地恢复外科手术。本文从以下4个方面提出思考与建议。

1 尽早识别COVID-19

鼻腔、口咽部作为上呼吸道的一部分，直接暴露于环境中，在耳鼻咽喉头颈外科诊疗操作过程中，需要直接对患者的鼻腔、口腔行专科检查，包括间接喉镜、电子喉镜、鼻内镜检查等，直接接触上呼吸道黏膜，并且在操作时可刺激咽喉部及鼻腔反射引起刺激性呛咳、打喷嚏、恶心、干呕等情况[9]，致飞沫或其所产生的气溶胶悬浮在空气中。若潜伏期患者在不知情的情况下就诊，极易导致医护人员及其他患者及家属感染。耳鼻咽喉头颈外科门急诊，建议减少非就诊疾病发生部位的专科检查，医护人员以二级防护为准，而对于存在喷溅风险的患者，如电子鼻咽喉镜、鼻出血、门诊紧急气管切开术，应做到三级防护[10-11]。因此，在正规防护的基础上，及时有效地排除感染者至关重要。COVID-19的潜伏期为1～14 d，大多为3～7 d，个别病例潜伏期更长。对于每位就诊患者，均应询问流行病学史，早期主要针对有无湖北省旅行或居住史，随着疫情扩散，国内其他地区亦有较多确诊病例，故应注意有无外地停留史及周边地区居留史人员的接触史。该病的临床表现不具有特异性，发热、干咳和乏力最常见，少数患者可表现为气短、咽痛、头痛及腹泻等[12]，这与耳鼻喉科常见病如咽喉炎、急性扁桃体炎较易混淆，而且一部分人并无上述症状，临床上称之为无症状感染者。接诊有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状者，需行实验室检测：早期患者外周血白细胞计数正常或减低，淋巴细胞减少，C-反应蛋白和红细胞沉降率(血沉)升高，降钙素原正常，部分患者出现转氨酶升高[13]。因部分病例为无症状感染者，需同时行胸部高分辨率CT检查，以防漏诊。对疑似病例取鼻咽部及口咽部分泌物行病毒核酸检测。

2 应对急诊患者的措施

1)食管异物、咽喉及头颈部脓肿需穿刺引流等不迅速危及生命的急诊患者，需仔细鉴别，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，将拟手术患者分为无明确流行病学史且无明显COVID-19临床表现者、疑似COVID-19者、确诊COVID-19者。由于病毒病原学检测需要一定时间，且部分患者需多次采集标本，而在急诊情况下，病毒核酸检测确诊或排除COVID-19不太现实。有专家[8，14]建议，在急诊条件下，特别是在急诊手术前，采用肺部CT来筛查和排除感染者。相关临床资料显示，感染者各个阶段的肺部CT均有毛玻璃样改变或片状阴影。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，单纯依据CT表现来筛查COVID-19并不准确，因此，病情允许的条件下，建议行肺部CT扫描。有快速检测病毒核酸条件的单位建议尽早行核酸检测排查[10]。

2)可迅速危及生命的三度及以上呼吸困难的喉阻塞、严重头颈部外伤、伴有失血性休克的持续性鼻出血、气管异物患者，经急诊耳鼻喉科医师确诊后，需开通绿色通道，按照合并确诊COVID-19患者的方案积极处理，采取三级防护措施[15]。在详细询问流行病学接触史，基本排除COVID-19后，立即采取急诊手术，挽救患者生命。不可因疫情拖延抢救时间，增加患者死亡风险。此外，高年资、有经验的外科医师应在抢救危重患者中发挥至关重要的作用，减少手术时间，减少暴露风险，提高抢救效率。待患者转危为安后，再行相关检查以排除COVID-19，为医护人员对其术后治疗防护级别提供依据。

3 应对限期及择期手术患者的措施

自2019年12月以来，COVID-19来势之猛，导致广大恶性肿瘤等限期手术患者无法正常医治，就目前情况来看，疫情较前明显控制，尤其是湖北省外，新增确诊病例明显下降，但疫情还将持续一段时间，甚至数月。国家层面现已推出相关政策建议实施分区分级差异化管理，指导医疗机构恢复和保障正常的医疗服务。

由于大量医疗资源，包括医疗物资、人力资源都投入到了抗击疫情一线[16]，大大增加了各级医疗机构实施手术的困难；且医疗场所人流相对密集[17]，感染2019-nCoV的风险相对较高；肿瘤患者常常免疫力低下，感染风险较正常人高，且感染后病情较重，应尽量减少肿瘤患者就诊次数，保障其短期、有效的诊治。在此严峻形势下，耳鼻咽喉头颈外科医师需严格把握手术指征，将有限的医疗资源尽早分配给亟需手术的患者，包括恶性肿瘤患者、咽喉部良性肿瘤导致呼吸不畅者、鼻咽纤维血管瘤反复出血致贫血等患者。做好患者防护和病房管控，加强陪护及探视人员的严格管理，避免发生聚集性院内感染事件发生。

对择期手术患者，根据各地医院的疫情流行情况，对于低风险地区，保障住院、手术的顺利开展，不应以疫情防控为理由，影响日常医疗服务。但在对择期手术患者实施医疗期间，仍需提高警惕，按医院标准化流程来进行诊疗[18]。

住院患者的诊治流程见图1，根据患者风险级别来安排住院(表1、2)。

图1 住院患者的诊治流程

表1 住院患者COVID-19风险评估表

表2 住院患者COVID-19风险分级和住院安排措施

4 术后患者的管理

建议体温监测，每日2次。术后第1天检测血常规、C-反应蛋白、肝功能、肾功能，每3日复查1次。若发热(>37.3 ℃)，先给予对症处理，同时复查胸部CT、急查C-反应蛋白及血常规，排除COVID-19后，继续常规治疗。如48 h发热情况无好转，且除外术后常规发热因素，应再次排除COVID-19可能，并给予相应治疗。尽量缩短术后患者住院时间，避免交叉感染。

综上所述，就目前的COVID-19流行趋势看，这场疫情虽较前有明显缓解[19]，但是疫情尚未完全控制，目前尚未研制出特效药物及疫苗[20]。在此关键阶段，切不可放松警惕，在继续加强防控的基础上，恢复安全有序的医疗行为至关重要。