规范化随访管理社区2型糖尿病患者的效果观察

龚慧 刘文斌 张韶伟 任碧金 张安 刘金金

摘 要 目的：觀察对社区2型糖尿病患者实施规范化随访管理的效果。方法：选取2015年5月-2018年4月在上海定海社区管理的2 618例2型糖尿病患者。其中男性1 308人，占49.96%；女性1 310人，占50.04%。年龄29～99岁，平均年龄（72.09±11.3）岁。开展连续3年的规范化随访管理，包括健康教育，分类干预，饮食、运动和药物的综合指导，评估饮食、服药遵医行为和血糖和血压改善情况。结果：3年规范化管理期间，血糖和血压控制率均逐年递增（41.3%、49.3%、57.6%和97.0%、98.0%、98.7%，P<0.001）。多因素Logistic回归分析发现，调整年龄、性别、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血压正常、遵医嘱饮食是糖尿病患者血糖控制良好的保护性因素，服药不规律、体力活动时间短、或体力活动强度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危险因素。结论：社区规范化随访可有效提高2型糖尿病患者血糖和血压的控制水平，有助于减少并发症发生，提高生活质量。

关键词 2型糖尿病；规范化随访；效果

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）10-0043-05

Observation of the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes in

the community

GONG Hui1， LIU Wenbin2， ZHANG Shaowei2， REN Bijin1， ZHANG An3， LIU Jinjin3

（1. Prevention and Health Care Department of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 2. Office of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 3 Public Health School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes patients in the community. Methods： From May 2015 to April 2018 2 618 patients with type 2 diabetes who were managed in Dinghai Community of Shanghai were selected， and among them there were 1 308 males， accounting for 49.96 per cent； there were 1 310 females， accounting for 50.04 per cent. The age ranged from 29 to 99 years， with an average age of （72.09 ± 11.3） years. The standardized follow-up management was carried out for 3 consecutive years， including health education， classified intervention， comprehensive guidance on diet， exercise and drugs， diet evaluation， medication compliance and blood sugar and blood pressure improvement. Results： During the 3-year standardized management period， the blood glucose and blood pressure control rates increased year by year （41.3%， 49.3%， 57.6% and 97.0%， 98.0%， 98.7%， P<0.001）. Multivariate logistic regression analysis showed that after adjusting age， sex， history of diseases， course of diabetes and BMI， normal blood pressure and diet according to doctors advice were protective factors for good blood sugar control in diabetic patients， and irregular medication， short time， and low intensity of physical activity were risk factors for poor blood sugar control in diabetic patients. Conclusion： Community standardized follow-up can effectively improve the control level of blood sugar and blood pressure in patients with type 2 diabetes patients， help reduce complications and improve quality of life.

KEY WORDS type 2 diabetes； standardized follow-up； effect

糖尿病是一种慢性终身代谢性疾病，易引起心脑血管、肾、眼及足部的并发症，严重影响患者的生活质量[1]。我国糖尿病患病率从30年前的0.67%迅速飙升到目前的10.4%，成为世界第一糖尿病大国，给社会带来沉重的疾病负担[2-3]。国外在糖尿病管理方面已形成多种比较完善的疾病管理方案[4]。我国社区卫生服务起步较晚，自1997年起才逐步开展社区糖尿病防治工作。全国各地在糖尿病管理内容、管理形式以及管理程序上有着很大的差别，尚无统一规范的糖尿病管理模式[5-6]。2009年我国开始实施《国家基本公共卫生服务规范（第一版）》，将糖尿病列入了规范管理范围，2015年国家卫计委对规范做了进一步修订，为社区糖尿病管理提供了明确指导方案。本文旨在评价对上海定海街道管辖的2型糖尿病患者进行连续3年规范化管理的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

收集上海杨浦区定海社区2015年5月前建卡管理的2型糖尿病患者资料，根据纳入排除标准筛选研究对象。纳入标准：（1）本社区居住满6个月以上的常住居民；（2）新发或已明确诊断为2型糖尿病者。排除标准：（1）有精神疾病或精神性疾病家族史者；（2）合并有其他嚴重的躯体性疾病者，药物或酒精依赖者；（3）有认知和记忆功能障碍者。

共纳入研究对象2 618人，其中男性1 308人，占49.96%，女性1 310人，占50.04%。年龄29～99岁，平均年龄（72.09±11.3）岁，其中60～90岁年龄段人数最多，占总人数的78.68%。有173名研究对象无法获取病程数据，占6.61%。其余2 445名患者的糖尿病病程范围为1～55年，其中病程10年以下的人数最多，占55.30%。

1.2 评价指标

糖尿病诊断：参照1999年WHO诊断标准[7]：空腹血糖>7.0 mmol/L以上或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，伴或不伴典型症状。新发现的糖尿病患者要求在不同日内进行复查确诊。曾经被诊断过或正在服降糖药者均纳入本研究。高血压诊断：根据《国家基层高血压防治管理指南（2017年版）》[8]，将非同日三次测量收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者诊断为高血压。血糖控制率=控制良好（空腹血糖<7.0 mmol）人数/管理患者总人数×100%；血压控制率=控制良好（血压<140/90 mmHg）人数/管理患者总人数×100%。

服药情况分为：“规律”（按医嘱服药），“不规律”（未按医嘱服药，频次或数量不足），和“不服药”（医生开了处方，但患者未使用此药）。饮食情况根据遵医行为分为随心所欲，有时遵医嘱，完全遵医嘱。休闲体力活动强度分为不活动，轻体力活动（基础心率+20%的运动），中等体力活动（基础心率+40%～60%的运动）；体力活动时间分为2 h以上，1～2 h，1 h之内。

1.3 规范化随访管理

根据《国家基本公共卫生服务规范（2015年版）》[9]，对35岁及以上2型糖尿病患者统一采用上海市万达信息化系统进行为期3年的管理，内容包括建立健康档案；采用门诊随访或电话随访方式，每3个月随访1次。随访管理内容包括随访评估、分类干预、健康教育。

1.3.1 随访评估

监测空腹血糖、血压，有危急情况及时转诊；询问患者的症状、检查体征；测量身高、体重，检查足背动脉搏动；询问疾病情况和生活方式，包括休闲活动时间，休闲体力活动强度，饮食情况等；了解患者服药情况。

1.3.2 分类干预

对血糖空腹控制良好，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症没有加重的患者，按时随访。对第一次出现空腹血糖控制不佳或药物不良反应的患者，了解服药依从情况，必要时调整用药，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不佳或药物不良反应，或出现新的并发症，或原有并发症加重的患者，建议其转诊至上级医院，2周内主动随访。

1.3.3 健康教育

设立宣传栏，发放教育手册；每3个月邀请专家开展糖尿病健康知识讲座1次，加深患者对糖尿病的认识。随访时对患者进行针对性健康教育，发放饮食、运动健康教育处方，告知出现哪些情况应及时就诊。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者服药、饮食情况的变化

患者管理第三年的规律服药比例和完全遵医嘱饮食的比例与管理第一年的结果相比差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 患者血糖和血压控制情况变化

3年规范化管理期间糖尿病患者的空腹血糖平均水平差异有统计学意义（P<0.001），空腹血糖的控制率呈现上升趋势，差异具有统计学意义（c2趋势=139.29，P<0.001），见表2。

2.3 影响血糖控制的因素分析

以2018年4月最后1次空腹血糖测定结果判断血糖控制情况。单因素分析发现，BMI、血压、服药情况、休闲活动时间、休闲体力活动强度、饮食状况是影响血糖控制情况的因素（P<0.01，表3）。

将单因素分析结果中有意义的因素作为自变量，血糖控制情况作为应变量。调整年龄、性别、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血压正常、遵医嘱饮食是糖尿病患者血糖控制良好的保护性因素，服药不规律、体力活动时间短、体力活动强度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危险因素，见表4。

3 讨论

我国是一个人口基数庞大的发展中国家，2017年中国成人最新糖尿病患病率为10.9%，上海作为中国大型城市，糖尿病患病率更是迅猛增加。上海35岁以上人群糖尿病患病率达到17.6%[10]。上海30岁以上的糖尿病患者中肾病、视网膜病变、大血管病变的患病率分别达49.6%、22.9%、23.3%，严重影响居民生活质量[11]。在社区慢病管理工作中，虽然社区卫生服务中心一直在大力实施糖尿病健康宣教，但糖尿病的知晓率、治疗率和控制率仍然偏低，管理成效并不显著[12]。武阳丰等[13]研究发现我国中年人群中，糖尿病的知晓率、治疗率及控制率分别为33.3%、27.2%、9.7%，年纪越轻，这3个率越低。纪立农等[14]研究发现在门诊就诊的2型糖尿病中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。

糖尿病作为一种慢性疾病应贯彻预防为主的健康管理理念，从注重疾病治疗转向注重疾病管理，将慢病管理下沉到基层社区开展体系化、连续性的管理[15-16]。因此，规范管理是糖尿病社区综合管理的关键。通过建立管理档案、开展定期隨访可以全面掌握患者的病情，及时发现问题并进行指导，不仅提高管理效果，还能同患者建立良好的医患关系，提高患者的信任度和认同感，从而增强患者的管理依从性[17]。

本次研究发现，通过对社区糖尿病患者开展3年连续性规范化管理，糖尿病患者的血糖和血压控制率明显提升。陈兴宝等[18]研究发现，有并发症的2型糖尿病比无并发症的医疗费用要多3.73倍。社区规范化管理可明显提高血糖和血压的控制率，有助于有效预防或延缓并发症的发生和进展，降低医疗费用支出。生活习惯是一个长期形成的过程，要在短期内改变患者的饮食、服药习惯着实不易，通过3年的规范管理，糖尿病患者的遵医嘱饮食和服药的比例没有明显改变，这需要我们医护人员付出更多的爱心和责任心来增强患者的信心和恒心，提升医患间的信任度，形成良性医患互动模式，做好社区糖尿病的综合防治工作。另外，社区糖尿病范化管理在一定程度上提升了家庭医生的健康管理水平，有助于提高患者的治疗依从性，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。

参考文献

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