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主动脉夹层3例急诊救治临床分析

2020-06-01邓应彪张小磊张志鹏杨杰

中国实用医药 2020年13期
关键词:主动脉夹层临床分析

邓应彪 张小磊 张志鹏 杨杰

【摘要】 目的 探讨主动脉夹层(AD)急诊的诊断与处理。方法 回顾性分析急诊接诊的3例主动脉夹层患者的临床资料, 结合文献进行临床分析。结果 3例患者经治疗, 2例治愈, 1例死亡。结论 主动脉夹层早期识别, 快速处理, 可降低死亡率。

【关键词】 主动脉夹层;急诊救治;临床分析

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.072

主动脉夹层(aortic dissection, AD) 症状表现多样, 缺乏特异性临床特点, 容易误诊, 病情凶险, 死亡率高。本研究回顾性分析2018年7~9月本院急诊科连续接诊主动脉夹层3例患者的临床资料, 其救治情况报告如下。

1 临床资料

1. 1 病例1 患者, 男, 33岁, 公务员, 发病前2 d出现肩背部疼痛, 当时剧烈, 后能忍受;发病前1 d曾游泳, 自认为是拉伤, 未注意, 疼痛逐渐加重, 1 d后出现腰腹部疼痛, 以脊腰部明显, 疼痛剧烈时伴大汗, 无腹泻、无恶心、呕吐, 无尿频、尿急, 稍有腹胀, 曾到区医院检查, 腹部彩超、血常规、血淀粉酶未发现明显异常, 凌晨1:00左右转来诊。查体:血压(BP)130/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脉搏(P)84次/min, 神清, 痛苦貌, 双肺呼吸音清晰, 胸廓挤压痛(-), 心率84次/min, 律齐, 腹软, 脐周有轻压痛, 无反跳痛, 墨菲氏征阴性, 肠鸣音3~4次/min, 双肾区叩击痛阴性, 腰椎无扣压痛, 腰背部按压有轻松感, 四肢活动正常。患者否认有高血压及心脏病史。立即行床旁心电图检查, 抽血查心肌酶及肌钙蛋白、血生化、淀粉酶、血常规、凝血、胸片及腹部彩超(双肾、输尿管、膀胱, 肝、膽、脾、胰, 腹主动脉), 建立静脉通道。检查结果除血常规中性偏高为86%外, 其余未见异常, 准备行双源CT, 进行主动脉CT血管造影(CTA)检查, 患者诉疼痛减轻, 基本感觉不到疼痛。话音刚落, 突然出现抽搐, 两眼上翻, 面色苍白, 意识丧失, 心跳呼吸停止, 紧急抢救, 一直无复苏。再次行床旁彩超, 发现胸腹腔积液, 胸腹腔穿刺抽出不凝血液。最后考虑为主动脉夹层破裂。

1. 2 病例2 患者, 男, 52岁, 个体商人, 在打牌时突然手捂胸口倒地昏迷, 联系120急救, 查体:BP 162/106 mm Hg, P 78次/min, 呼吸频率(R)14次/min, 浅昏迷, 压眶反应存在, 双侧瞳孔直径3.0 mm, 光反射存在, 颈软, 无抵抗, 双肺呼吸音清晰, 心率78次/min, 律齐, 腹软, 四肢肌张力不高, 双下肢巴氏征阴性, 现场心电图检查示心肌缺血, 快速血糖为5.8 mmol/L, 患者是外地人, 未见家属, 既往史不详。快速建立静脉通道、心电监护、吸氧接回院内。行心肌酶、心肌梗死三项、血生化、血常规、血凝及头颅CT检查。心肌酶中肌酸激酶(CK)为215 IU/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)为32 IU/L, 血常规白细胞计数(WBC)为11.2×109/L, 余未见异常, 床旁彩超腹部肠腔胀气, 主动脉显示不清, 夹层可疑。因患者发病时手捂胸口, 考虑主动脉夹层的可能, 同时患者儿子赶到, 主诉患者既往有高血压8年余, 长期服用降压药。于是硝酸甘油静脉维持, 控制血压, 行双源CT主动脉CTA检查, 示主动脉升部后侧有一缺口, 向心脏方向部分撕裂, 心包腔也有少量积液, 向上头臂干也有部分撕裂, 沿着弓部、降部一直撕裂至髂动脉上, 会同心胸外科和血管外科, 行手术血管置换+介入。患者术后5 h清醒。

6个月随诊情况良好。

1. 3 病例3 患者, 男, 49岁, 下岗工人, 离异, 半夜食馍夹生大蒜后出现上腹部疼痛, 且伴大汗、恶心。无腹泻、腹胀, 无明显胸闷、心慌, 自服解痉药无缓解, 坐出租车来诊。既往有糖尿病及高血压病史5年余, 长期不正规服用降压及降糖药。查体:BP 160/96 mm Hg,

P 70次/min, 神清, 痛苦貌, 大汗, 口角无明显歪斜, 颈软, 无抵抗, 双肺呼吸音清晰, 心率70次/min, 心音低钝, 律不齐, 腹软, 上腹部有压痛, 无反跳痛, 墨菲氏征(±), 肠鸣音3~5次/min, 双肾区无扣压痛, 四肢活动正常。快速抽血查血常规、生化、血淀粉酶、心肌酶及心肌梗死三项、床旁心电图、床旁彩超(肝胆脾胰、腹主动脉、双肾输尿管膀胱及腹腔探查), 胸腹部平片, 建立静脉通道。心电图示心肌缺血;彩超发现腹部血管内径增宽;胸腹部X射线片示肠腔积气;血常规WBC 10.3×109/L, 中粒细胞百分比(N)78%, 血糖10.6 mmol/L, 电解质、血淀粉酶、心肌酶及肌钙蛋白均为正常。给予降压、盐酸消旋山莨菪碱注射液(654-2)解痉, 疼痛仍无缓解, 且疼痛向腰背部放射, 右侧臀部麻木感。因彩超发现腹部血管内径增宽, 不排除夹层, 建议患者做主动脉CTA检查, 患者下岗、离异, 无经济条件, 认为是生蒜刺激引起的胃痛, 不愿进一步检查。问有无其他亲属, 联系其妹, 交代病情, 同意CTA检查。CTA检查示胸主动脉降部后外侧破口向下撕裂, 向下达髂动脉上, 诊断为主动脉夹层B型。控制血压、杜冷丁止痛, 疼痛缓解。入住血管外科后行微创主动脉夹层腔内隔绝术治疗, 3个月后复查壁间血肿已吸收。

2 讨论

主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成, 是由先天性或后天性疾患造成主动脉壁正常结构的损害, 血流进入主动脉壁内, 导致血管壁分层, 剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂, 这可能是由于主动脉壁中层出血所致, 又称为壁间血肿(intramural hematoma)。主动脉夹层是临床上非常凶险的一种心血管系统疾病 [1], 其主要原因有高血压、动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、主动脉壁炎症反应[2]、外伤及梅毒等。目前关于主动脉夹层的成因的研究主要包括平滑肌细胞、胶原蛋白和弹力蛋白、基质酶等方面的研究[3, 4]。目前倾向于多种易感因素共同作用的结果, 各种易感因素均在不同程度上导致了主动脉壁结构和(或)动脉血流动力学改变[5]。认为血流动力学因素是启动和促进因素, 血管壁的病变是基本因素[6]。国内病例青壮年多为先天性中层发育不良等, 但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。其病理基础都是主动脉中层和平滑肌存在病变, 导致动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层。内膜一旦撕裂, 在高压血流的冲击下动脉中层扩张形成血肿, 并向远端延伸成夹层动脉瘤。动脉内膜的撕裂最常见于升主动脉近心端和降主动脉起始部。主动脉夹层的临床表现多种多样, 大部分患者可表现为撕裂样胸痛, 疼痛可牵涉至胸部或腹部, 由于撕裂程度和位置不同, 四肢、脑或腹部内脏可有不同程度的缺血或梗死症状, 四肢脉搏的强弱不一。文献报道[7]近端主动脉夹层可以表现为晕厥、心肌梗死、心包积液、咯血、脑梗死等, 远端夹层可表现为肠梗阻、胰腺炎、肝损害、截瘫等。据Flores等[8]报道, 发生脊髓缺血损伤表现为下肢截瘫或偏瘫。本研究中3例均表现不同程度胸背部及腹部的疼痛。文献报道误诊率为26%~57.9%[9]。

主动脉夹层的临床分型[2]两种:①Debakey分型:是根据夹层破口及累及范围而定, 分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ 型主动脉夹层, 每一层分层的破口都不一样, 夹层范围也有所不同;②Stanford分型:主要关注夹层累及范围, 分为A型与B型两类, A型夹层范围累及近端升主动脉或主动脉弓, 而B型指夹层范围仅局限于降主动脉和降主动脉及腹主动脉。两种方法相比, Stanford分型更为简捷实用。有研究表明[10], 未经治疗的主动脉夹层患者, 发病第1个24 h内每小时的死亡率为1%, 50%以上1周内死亡;约70%为2周内死亡;约90%为1年内死亡。夹层破裂是患者死亡的主要原因。急性夹层破裂很少能抢救成功。夹层破裂入心包, 则可造成心包填塞。急性期夹层常合并大量胸腔积液。进入慢性期的夹层可逐步形成夹层动脉瘤, 主要风险仍为破裂。

主动脉夹层病情凶险, 对临床医生来说早期判断和识别至关重要。影像学检查对诊断主动脉夹层有决定性意义。X线胸片在多数病例无特征性改变。超声波检查主要是经胸主动脉彩超, 由于其特异性和敏感性相对较差, 加上解剖因素的影响存在盲区, 一般仅作为定性诊断的依据。经胸主动脉彩超如果发现血管内径增宽, 腔内可见膜样带状略强回声飘动, 应考虑主动脉夹层[11]。主动脉夹层确诊诊断的方法包括[12]:经食道主动脉彩超、主动脉CTA、主动脉磁共振血管成像(MRA)、主动脉数字减影血管造影术(DSA)、血管腔内超声。双源CT和磁共振成像(MRI)能区别真假腔[13], 显示破入口, 敏感性和特异性较高。目前64排和双源CT主动脉血管三维成像被确认是主动脉夹层诊断新的金标准, 有助于快速诊断和定位, 找到破口、剥离撕裂的程度, 为治疗提供依据, 从而快速确定治疗方案, 该方法无创, 可显示夹层的三维图像。本组3例患者均行彩超检查, 识别不高, 病例1病情发展太快, 未及行CTA检查, 从发病开始肩背部疼痛, 主动脉内已形成夹层, 未引起重视, 进一步向下撕裂, 腰脊部疼痛, 夹层突然破裂, 无抢救机会;病例2开始捂胸口, 让医生首先想到的可能是心肌梗死, 再就是患者昏迷, 因此脑卒中也不能排除;病例3表现腹痛, 自认为是食生大蒜所致。后病例2和病例3诊断明确, 实施手术。但CTA价格昂贵, 患者及家属一时难以承受, 基层医院一般也不具备这个条件。近年来, 在全国很多急救网已成立胸痛中心, 最大限度地缩短早期救治时间, 提高急性主动脉夹层救治成功率, 降低死亡率[14]。因此主动脉夹层早期的诊断很重要。所以主动脉夹层的诊断, 在大的中心不是问题, 主要是医生要有这个意识, 患者也要有这个意识, 误诊率就会很低。夹层不仅仅发生在主动脉, 作者也曾诊断过1例单纯发生在肠系膜上动脉近段的夹层。

主动脉夹层需与急性心肌梗死(AMI)、肺栓塞及急腹症等进行鉴别诊断。AMI的治疗原则是血管再通, 如果将主动脉夹层患者误诊为AMI, 将是灾难性的。主动脉夹层患者的疼痛具有典型性和特异性, 一般没有心电图变化。一些心脏标记物, 如肌钙蛋白, 主动脉夹层患者一般也测不出明显升高。相反, AMI患者有比较典型的心电图变化, 心肌梗死标记物很快就可测出显著升高;主动脉夹层与肺栓塞相对容易鉴别。肺栓塞患者的疼痛不很明显, 而且常常伴有咯血、低氧血症等表现;由于主动脉夹层部位不同, 疼痛的部位也较多, 还需要与多种急腹症进行鉴别诊断。这也是主动脉夹层容易误诊的原因之一。

主动脉夹层的早期积极处理也是治疗成功的关键, 对诊断或疑为主动脉夹层患者, 无论夹层位置如何, 均应立即采取适当治疗, 可使住院的总病死率降低。本组3例患者接诊后均给予静卧, 密切监测生命指征, 给予镇静、止痛、降压等药物, 包括使用B受体阻滞剂及钙拮抗剂, 降低左室射血分数, 降低收缩压。本组3例患者在可疑夹层的诊断后均在监护下静脉滴注硝酸甘油, 并给予盐酸哌替啶或吗啡注射, 病例1考虑到主动脉夹层可能, 但病情进展快, 未给机会, 夹层破裂;病例2和病例3进行了CTA检查, 诊断明确。主动脉夹层中Stanford A型患者有条件时应果断早期施行急诊手术。及早手术, 除了可挽救患者的生命, 又可防止升主动脉夹层分离范围进一步扩大, 因此近年来多主张积极手术[15]。Kato等[16]报道采用支架“象鼻”手术(stend elephant trunk procedure), 该技术于90年代末被称为“开放式支架技术”(open stent-grafting Technigue)[17], 病例2实施了该手术。对于Stanford B型患者, 急性期应首先内科治疗。近年主动脉腔内隔绝术在B型治疗中取得了重大进展, 可显著降低患者的病死率, 主动脉夹层腔内隔绝术是一种介入治疗方法, 将覆膜支架置入病变动脉血管腔内, 将原发破裂口隔绝, 具有操作简洁、快速、微创、有效等特点, 患者痛苦小, 并发症少而轻, 康复快, 介入治疗的时机是在亚急性期, 发病2~4周, 病例3实施了该手术。

主动脉夹层的症状多样, 有些表现为胸背部疼痛, 有些为腰部、腹部的疼痛等, 容易误诊, 临床医师必须注意下面情况:①胸痛与心电图表现不相符;②症状和体征不相符;③血压与休克表现不相符。根据病情, 及早選择CTA检查十分必要, 但基层医院受条件限制, 给早期诊断带来困难, 临床必须高度警惕和重视。胸痛中心的建立及医联盟的成立, 使主动脉夹层患者得到快速、有效的救治, 降低死亡率。

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[收稿日期:2019-12-27]

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