TAPB联合纳布啡对子宫切除术患者术后镇痛及应激反应的影响

王兴高　陈归荣　潘美云　陈匡东　廖容珍　张四荣　罗永温　刘平　卓锐

【摘要】 目的 研究分析腹横肌平面阻滞（TAPB）联合纳布啡对子宫切除术患者术后镇痛及应激反应的影响。方法 40例接受子宫切除术的患者为研究对象， 采用随机数字表法分为对照组和试验组， 每组20例。对照组给予纳布啡静脉自控镇痛， 试验组在对照组基础上联合TAPB。对比两组患者术后不同时间点疼痛评分;下床时间、住院时间、自控镇痛次数;术后心率、平均动脉压及肾上腺素水平。结果 试验组术后4、8、24 h视觉模拟评分法（VAS）评分分别为（3.02±0.04）、（2.26±0.13）、（1.01±0.10）分， 均低于对照组的（3.11±0.07）、（2.57±0.02）、（1.09±0.03）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。试验组下床时间（9.86±0.42）h、住院时间（3.93±0.35）d均短于对照组的（11.25±0.36）h、（4.85±0.89）d， 自控镇痛次数（5.18±0.46）少于对照的（7.03±0.62）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。术后， 试验组心率、平均动脉压及肾上腺素水平分别为（71.94±4.16）bpm、（85.18±3.09）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（259.64±11.38）pmol/L， 均低于对照组的（80.93±5.17）bpm、（93.60±8.12）mm Hg、（287.29±11.67）pmol/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 TAPB联合纳布啡可缓解子宫切除术患者术后疼痛情况， 缩短下床时间及住院时间， 减少自控镇痛次数及患者应激反应。

【关键词】 腹横肌平面阻滞;纳布啡;子宫切除术;应激反应

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.060

子宫切除术属于妇科常见手术， 常伴有剧烈内脏痛， 大部分患者由于疼痛会引起机体应激反应， 过度应激反应不仅延缓多器官功能恢复， 而且严重影响患者身心健康[1]， 目前临床常采用阿片类受体激动-拮抗剂纳布啡进行镇痛， 纳布啡对缓解内脏痛效果良好， 但是纳布啡代谢半衰期较长， 频繁静脉自控镇痛可能发生过度镇静情况[2]。TAPB通过将局部麻醉药物注入腹横肌与腹内斜肌间传入神经周围进行镇痛[3]， 对于缓解子宫切除术术后伤口疼痛效果较好， 镇痛定位更精准， 目前临床对于TAPB联合纳布啡在子宫切除术患者术后镇痛中的应用效果的研究较少， 为进一步探讨TAPB联合纳布啡对子宫切除术患者术后镇痛及应激反应的影响， 遂进行本次研究。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年5月～2019年10月期间于本院接受子宫切除术的40例患者为研究对象。纳入标准：①患者自愿接受手术并签署知情同意书;②无纳布啡过敏史;③上报并经伦理委员会批准。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病且不能耐受手术;②伴有精神类疾病。全部患者按照随机数字表法分为对照组和试验组， 各20例。对照组患者年龄46～57岁， 平均年龄（52.31±2.25）岁;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级16例， Ⅱ级4例;体重46～77 kg， 平均体重（51.46±8.52）kg。试验组患者年龄47～57岁， 平均年龄（52.42±2.21）岁;ASA分级：Ⅰ级16例， Ⅱ级4例;体重46～78 kg， 平均体重（51.72±8.76）kg。两组患者的年龄、ASA分级、体重等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组给予纳布啡静脉自控镇痛， 具体操作如下：患者术前常规禁食水， 并告知静脉自控镇痛泵使用方法， 手术及麻醉过程中密切监测患者心电图、血压及血氧饱和度， 采用枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 国药准字H42022076， 规格：2 ml∶0.1 mg）1.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司， 国药准字H20060869， 规格：10 mg）0.15 mg/kg及丙泊酚（Fresenius Kabi AB， 国药准字J20080023， 规格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg进行麻醉诱导， 术中维持丙泊酚3～7 mg/（kg·min）， 并间断追加顺阿曲库铵3 mg进行麻醉， 麻醉结束给予盐酸纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司， 国药准字H20130127， 规格：2 ml∶20 mg）2 mg/（kg·100 ml）静脉自控镇痛。试验组在对照组基础上联合TAPB， TAPB具体操作如下：患者取仰卧位并进行常规消毒铺巾， 超声引导下于petit三角（肋下背阔肌前缘与腹外斜肌后缘）进针， 针尖到达腹横肌与腹内斜肌后注射0.375%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB， 国药准字H20100106， 规格：50 mg/10 ml）15 ml， 注射成功后采取同样方法在对侧行TAPB。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后不同时间点疼痛评分;下床时间、住院时间、自控镇痛次数;术后心率、平均动脉压、肾上腺素水平。采用VAS量表评价患者疼痛程度， 得分越高表示疼痛程度越严重。平均动脉压=1/3收缩压+2/3舒张压。分别于术前、术后抽取患者靜脉血5 ml检测其肾上腺素水平。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后4、8、24 h VAS评分对比 试验组术后4、8、24 h VAS评分均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者下床时间、住院时间、自控镇痛次数对比 试验组下床时间、住院时间均短于对照组， 自控镇痛次数少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者术后心率、平均动脉压及肾上腺素水平对比 术后， 试验组心率、平均动脉压及肾上腺素水平均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

子宫切除术术中常发生内脏牵拉和组织损伤， 剧烈的疼痛可引起机体过度应激反应， 影响患者免疫、内分泌及神经系统稳态， 甚至增加血栓形成几率进而发生冠脉事件[4]， 所以对于子宫切除术， 临床亟需选择合适、安全、有效的镇痛方案来缓解患者疼痛感， 尽量减少患者应激反应。

纳布啡属于阿片类受体激动拮抗剂， 同时具有κ受体和μ受体拮抗作用， 对于内脏痛效果良好[5]， 使用过程中发生胃肠道反应的几率较低， 但是有轻微呼吸抑制作用。TAPB通过局部注入麻醉药物阻断刺激通过腹壁前侧神经传导， 进而防止中枢疼痛敏化形成， 另外TAPB还可阻止第六胸椎到第一腰椎脊柱神经根发出的感觉神经传导[6]， 同时超声引导下进行TAPB镇痛定位准确， 麻醉剂局部扩散可提高患者对于手术疼痛的耐受， 减轻疼痛感， 而且临床应用安全。

本研究发现， 试验组术后不同时间点疼痛评分均低于对照组（P<0.05）， 说明TAPB联合纳布啡比单独使用纳布啡镇痛效果更好， 分析原因为第七胸椎到第十二胸椎脊神经根是传导腹壁前外侧皮肤感觉的重要部分[7]， TAPB可阻断其终末支进而阻断疼痛上传， TAPB联合纳布啡对于伤口痛感和内脏痛感有双重抑制作用， 故二者联合镇痛效果更好， VAS评分更低。试验组下床时间、住院时间均短于对照组， 自控镇痛次数少于对照组（P<0.05）， 说明TAPB联合纳布啡可缩短患者下床时间及住院时间， 减少使用纳布啡自控镇痛次数， 分析原因为采用TAPB联合纳布啡治疗的患者疼痛感得到有效抑制， 尽量减少下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统激活的几率[8]， 有利于创口恢复， 缩短下床时间及住院时间。TAPB联合纳布啡镇痛起效更快， 可延长第一次出现止痛要求时间， 从而减少自控镇痛次数。术后， 试验组心率、平均动脉压及肾上腺素水平均低于对照组（P<0.05）， 说明TAPB联合纳布啡可减轻子宫切除术后患者应激反应， 分析原因为一方面复苏期间疼痛感强烈容易引起机体应激反应[9]， 患者表现为心率加快， 血压及肾上腺素水平升高， 两组镇痛方式联合比单纯纳布啡镇痛效果更好， 减少了过度应激反应发生几率， 另一方面TAPB傷口镇痛效果良好， 来自伤口疼痛的刺激减少， 也减少了患者应激反应发生情况。

综上所述， TAPB联合纳布啡可缓解子宫切除术患者术后疼痛情况， 缩短下床时间及住院时间， 减少自控镇痛次数及患者应激反应。

参考文献

[1] 刘国栋， 武建， 欧阳辉旺， 等. 不同腹横肌平面阻滞应用时机对开腹子宫切除术麻醉及术后镇痛的效果比较. 广东医学， 2019， 40（10）：1467-1569.

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[收稿日期：2020-03-16]