医保改革进行时

李明子

今年3月5日，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下文简称《意见》），这是首份以党中央、国务院名义印发的医保改革文件。

《意见》提出了8个方面28条具体意见，明确了指导思想、基本原则和改革发展的目标，对现有医疗保障政策提出了进一步完善、健全和创新的要求。国家医保局局长胡静林4月22日在《旗帜》杂志上发文指出，“这是对新时代医疗保障制度的重要顶层设计。”

“带量采购是加力推进三医联动改革的突破口，一方面降低药品、耗材价格，降低医院成本;另一方面挤压药品虚高水分，减少回扣，从而规范采购和医疗服务提供行为，为建立医院控成本获利的机制奠定了基础，也為后续医保战略性购买创造了条件。”全国政协委员、北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明在接受《中国新闻周刊》采访时指出。

带量采购的降费效果是显著的。采购是由国家出面组织，以上一年度药品总用量的60%～70%估算采购总量进行招采，量价挂钩、以量换价。2018年12月进行的第一批国家组织药品集中采购已经逐步落地，中选的25个品种药品平均降幅52%;2019年12月，带量采购从11个试点城市扩大到全国范围，据央视网计算，这25个品种预计节约药费支出253亿元。

“控费不是目的，而是为了腾出空间。医保基金就这么多，要通过战略性购买让医保基金有效利用，最大限度地改善参保人的健康，最大程度地提高参保人的保障水平。”吴明介绍说，节省下来的资金一方面可以用于提高医疗服务的价格，体现医务人员的劳务价值;另一方面腾出空间，来纳入效果较好的创新药、新技术等，既改善参保人健康，也鼓励企业研发。

然而，带量采购仍需进一步完善。2020年1月，第二批药品带量采购招标结束，共32种药品，仅占《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的2709种药品中的1.1%，未实施带量采购的药品、医用耗材和医用器械仍会沿用原有带金销售的模式，在某种意义上，这是对带量采购品种的不公平。

《意见》中也提出要“建立药品价格和招采信用评价制度”，以完善医药服务价格形成机制。

今年4月，医药业内流传一份国家医保局《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见（征求意见稿）》（下文简称《信用评价制度指导意见》），其中药企价格和营销失信行为分级惩戒制度规定，“特别严重失信”的药企将被暂停投标资格，甚至会被纳入打击“欺诈骗保”范围、依法追缴企业侵损医保基金获得的不当利益等。

“信用评价制度是有效辅助措施，但核心还是建立机制。”吴明表示，深化医保改革的指导思想是发挥医保基金战略性购买作用，医保基金作为最主要的付款人，引导和调节医疗资源的合理配置，以临床价值为导向，在保证质量的前提下形成控成本获利的新机制，而不是像从前通过扩大规模、做大服务量甚至过度提供服务来增加收入，这样带金销售自然没有了生存空间。但新机制的建立需要时间，如果信用评价制度先落实，医保优先选择信誉更高的企业作为合作对象，能够在一定程度上引导和规范药企的销售行为。

“医保支付方式改革是新机制建立的核心措施。”吴明分析说。《意见》中也明确指出，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。

具体而言，要积极推进按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费、形成总额预算管理下的复合式付费方式改革。

DRGs是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则，对住院病例进行分组，根据患者的住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素，把患者分入不同的诊断相关组，每组采用不同的定额标准进行支付，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付费用。

2019年5月底，DRGs在全国30个城市试点。“目前还在疾病编码对接、病案首页规范、建立DRG分组等，真正建立起机制还需要时间和过程。”吴明介绍说。

围绕医保支付方式改革，相继出台了一些列政策，完善医保目录动态调整就是其中一项。4月28日，国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》（下文简称《用药管理暂行办法》）。

《用药管理暂行办法》明确提出“原则上每年调整1次”的动态调整机制。国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军曾表示，医保目录调整标准主要有两条，一是临床必需;二是符合经济学评价。首先要满足参保人基本医疗需求，同时用更少的钱买更好的药。

2019年8月，国家医保局官网发布新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这是自2000年第一版药品目录公布至今的第四次调整，与以往“进多出少”不同，此次调出了150个品种，新增常规准入药品148种，覆盖了癌症、罕见病、慢性病和儿童用药。

关于中央与地方目录调整的权限，《用药管理暂行办法》也做出了分工，明确由国家医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理政策体系，发布国家《药品目录》并编制代码，省级医疗保障行政部门负责该行政区域内的基本医疗保险用药管理。

“实际上地方的弹性被大大缩减，从前省级部门15%的调整权限被收回，现在只允许符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片经国家部门批准后纳入地方医保。”吴明分析说，3月5日出台的《意见》中早就言明，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联还注意到，《用药管理暂行办法》中有8处提到“药物经济学”和“药物经济性”，“这说明未来目录调整会更多地考虑用药科学性问题，在有效性、安全性基础上进一步考虑药品的经济效益，特别是对新药的影响更大一些，申报医保目录时需要提供药物经济学证据。”胡善联对《中国新闻周刊》说。

为完善医保支付机制，《意见》还提出了“探索医疗服务与药品分开支付”的建议，胡善联认为，这有助于鼓励“互联网+医疗”和推动医师多点执业。

据了解，自《意见》出台后，多项改革的具体措施都在由相关部门同步展开研究，将在未来几年内陆续推出。

按照改革发展的目标，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，到2030年，将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。