广州地区轻型和普通型新型冠状病毒肺炎的肝功能表现与临床特点

罗纯 谭颖 艾香英 温学良 范慧敏 林路平 谢敏

2020 年1 月22 日至2 月27 日广 州市第八人民医院共收治确诊新型冠状病毒肺炎（New Coronavirus Pneumonia，简称NCP）297 例。现在将其中215例轻型和普通型NCP 患者肝功能患者临床表现、肝脏损害的发生率、特征变化及治疗转归等综合分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年1 月22 日至2月27 日因身体不适或与武汉NCP 患者有密切接触而就诊于广州市第八人民医院的患者297 例。参考国家卫生健康委员会“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）”［1］，纳入标准：（1）新型冠状病毒核酸检测阳性；（2）胸部CT 提示有或无病毒性肺炎特征性表现；（3）既往否认有慢性肝病病史。排除标准：入院前曾患有慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）、脂肪肝及治疗过程中因药物引起的肝损害。共纳入轻型和普通型NCP 患者215例，男94 例（43.72%），女121 例（56.28%），最小年龄7 岁、最大年龄82 例，平均年龄46.53±15.86 岁。215 例NCP 患者就诊的住院时间均在2 周以内（11-14 天）。所有患者入院时均行实验室（血常规、肝功能、血气分析、凝血功能）和胸部CT 检查。1.2 肝损害的诊断标准 肝损害的诊断标准：丙氨酸氨基转移酶（alanine minotransferase，ALT）＞40 U/L，和（或）门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞40 U/L 和（或）总胆红素（total bilirubin，TB）＞17.17 mol/L，并排除病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、药物性肝损害及溶血等其他原因引起的肝功能损害。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 19.0 软件进行统计分析，三组比较用ANOVA 方差分析，多组之间两两比较采用Tukey 两比方法。临床及肝功能特点为计数资料，采用频数和率表示；计量资料以均数加减标准差表示。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料年龄与临床表现 见表1、表2。

2.2 影像学表现 入院后安排所有患者行肺部CT 检查，部分患者首次肺部CT 肺内可见多种影像表现同时存在，155 例（72.09%）患者肺内表现为磨玻璃影，斑片影、局部实变及空气支气管征分别有99 例（46.05%）、24 例（11.16%）、17 例（7.90%）。4例（1.86%）有胸腔积液，所有NCP 患者均未见肿大淋巴结。

表1 广州215 例患者的一般情况

表2 广州215 例新冠患者的临床症状分布比例

2.3 肝功能特点 新冠肺炎合并肝损害的发生率215 例患者分别在首诊入院时、住院第6 天、住院第12 天检测肝功能。总胆红素异常占6.67%，ALT 异常占13.49%，AST 异常占17.67%，凝血酶原时间异常占4.64%。新冠肺炎合并肝损害的发生程度，各年龄组别无差异，见表3。新冠肺炎合并肝损害与病程的关系观察215 名患者病程中3次肝功能变化，结果显示仅有TB 总体下降趋势，ALT 和AST 在病程中未表现出变化趋势。仅1 例患者在后期出现转氨酶中度升高，该名患者TB 最高 值27.21 μmol/l，ALT 达 到388U/L，AST 达 到334U/L，为本组转氨酶最高值，但该名患者并为出现重症倾向。

表3 各年龄段肝功能的平均值和标准差

2.4 治疗与转归 积极对症纠正低氧血症和综合治疗病毒性肺炎，同时给予常规护肝治疗后，本组观察病例未发现有重度肝损害和肝功能衰竭情况发生，同时并未导致合并肝损害新冠肺炎患者住院时间延长，未影响整体预后。

3 讨 论

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一种新发的具有较强传染性的肺部疾病［1］。冠状病毒是一类有包膜的正向单链RNA 病毒，在人类、其他哺乳动物和鸟类中广泛传播，并可导致呼吸道、肠道、肝脏和神经系统等疾病［2］。武汉地区报道新型冠状病毒病（COVID-19）患者常见肝功能异常，近半数患者有不同程度的肝功能不全，这可能与武汉病例中重型相对比例高有关［5］。血管紧张素转换酶2（ACE2）已被证明是介导新冠病毒（SARS-CoV-2）进入人类细胞的主要受体之一。根据最近的研究，ACE2 不仅表达于II型肺泡上皮细胞，在胆管细胞中也有高表达，提示SARS-CoV-2 可感染胆管细胞，引起患者肝功能异常。然而，碱性磷酸酶（ALP）作为胆管损伤的相关指标，在COVID-19 患者中并不异常［3］。本组病例早期因本院检验的限制，都未进行检测碱性磷酸酶。近期病理报告显示［6］，肝活检标本中存在中度微血管脂肪变性和轻度小叶及汇管区炎症，提示肝损伤可能是由SARS-CoV-2 感染或药物性肝损伤引起的。但目前尚无临床研究分析COVID-19 患者的肝功能异常是否与用药有关。考虑到SARS-CoV-2 的高传染性和致病性以及肝损伤的发病率，迫切需要分析COVID 患者的肝功能。本组病例显示NCP 常见于中青年，儿童少见［2］，本组病例中年龄中位数为46，仅1 例7 岁儿童。

复旦大学联合同济大学团队发现大约五分之一的患者ALT 或AST 升高［3］，略低于早期研究。本组病例显示，超过60%患者出现发热咳嗽及肺部影像学改变，但是肝脏损害发生率较低，未超过20%，这与上海团队研究基本一致。本组数据中TB 最高数值27.1 mmol/l，ALT 最高数值388 U/L，AST 最高数值334 U/L，PT 最差患者延长不及2 秒，且随着病程的进展，肝功能并未出现进行性加重。这可能与新型冠状病毒直接侵犯肺部支气管上皮细胞相关［1］，而并非直接侵犯肝脏细胞。广州地区NCP 患者轻型及普通型患者比例较高（91.21%），因此肝功能损害发生率较低，可能与武汉地区NCP 患者存在一定差异［4］。

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染属于免疫发病机理，是过激的免疫反应制造的大量自由基引起的器官损伤［4］。免疫反应强弱决定患者临床症状的轻重。肝脏是个化工厂，是解毒中心、免疫中心，代谢中心，疾病过程中出现肝脏损伤并不奇怪；本组病例显示，对于普通型新型冠状病毒性肺炎虽然引起肝损害发生率相抵较低，同时积极予护肝对症支持治疗后，随着肺炎整体病情的好转，无一例重度肝损害和肝衰竭发生。同时新冠肺炎患者治疗过程中需要应用许多中、西药物，尤其是一些新的抗病毒药物，对其毒副作用还不十分了解，所以在新冠肺炎患者治疗过程中抓住主要矛盾的同时关注肝脏、保护肝脏，尤其是观察肝功能的变化十分重要。