50名中医治疗糖尿病周围神经病变临床经验

汤恭贺

流行病学显示，我国糖尿病发病率急剧增高，中国大陆患病人数已超过1亿人[1]。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病并发症之一，发病率约为30-90%[2]，可以见于糖尿病的任何阶段。患者出现四肢远端感觉、运动神经受累，出现肢体麻木疼痛等临床表现[3，4]。黄增峰主任中医师系苍南县名中医、苍南县中医院师承老师，曾任苍南县急诊科主任等职。黄主任精通内科、妇科杂病，尤其擅长糖尿病及其慢性并发症的诊治。现将黄老师对糖尿病周围神经病变中医辨治经验及观点介绍于下。

1 病因病机

糖尿病在中医范畴内属于“消渴”，周围神经病变在中医范畴内可归结为“虚劳”、“痹证”[5]。黄老师认为本病病机为消渴日久，阴气耗竭、损伤阳气，最终引起阴阳气血亏虚，气虚则血行瘀滞，淤血痹阻脉络。本病病位在脉络，伤及肝、肾、脾等重要脏腑[6]，本病属本虚标实。患者气血阴阳亏虚为本，其次瘀血阻络为标。而根据本病的发病病程，患者多出现虚实夹杂的病机。本虚多源于燥热伤阴，机体阴津亏损，进而耗损阳气，导致阴阳俱虚。实为痰瘀，患者饮食生活不节，痰瘀阻络，气血运行不畅。本病呈慢性病程，气虚或阴虚日久，脉络瘀血阻滞不通，阴阳俱亏兼夹痰瘀。因此，阴虚为本，发展导致气虚，迁延不愈，出现阴损及阳，痰浊、血瘀贯穿疾病的始终。

2 辨证施治

黄老师认为从西医治疗角度应以控制血糖为第一要务，糖尿病周围神经病变的发展与血糖控制不佳密切相关;中医辩证施治以益气温阳为法，同时兼以活血化瘀通络。综观患者舌脉，近期血糖、糖化血红蛋白、生化指标，同时可行肌电图等检查指导临床用药。观舌象，需更加重视舌下络脉，观色泽、粗细、可作为辨别患者体内瘀血程度，调整药物剂量的重要依据。另外要提高患者治疗信心，不能求立刻见效，而且要细心观察，长期坚持服药，不能半途而废，才能事半功倍。黄老师在临床实践中主要按照以下分型辨治。

2.1 湿热中阻，血络郁滞型

此证多见于糖尿病发病早期患者，患者一般情况尚可，生化指标可见血糖控制不佳。中医辩证可归纳为湿热中阻兼瘀血阻滞阶段，患者可出现早期四肢末端麻木，由于血糖长期控制不佳，末梢神经有损。治疗关键是降糖，兼以营养修复受损神经。此型之中，临床又常分为2种不同方证。（1）小陷胸汤证：此类患者多见于高血糖、高血脂，身形较胖，面色红，兼口臭，舌红，苔黄腻，脉弦滑。方选小陷胸汤，同时加山楂、泽泻降逆化痰，决明子明目降脂，加鸡血藤、三七以活血通络，营养末梢神经。若血瘀阻滞重者可加水蛭虫、莪术、海藻。（2）葛根芩连汤证：此类常为初发糖尿病且体质尚好的患者，仅有血糖略为升高伴肢体麻木，舌多红，苔黄腻，方用葛根芩连汤加味治之。

2.2 气虚血瘀，脉络郁滞型

此证型患者多见于糖尿病发病中期[7]，患者体质较前期患者有所下降。患者血糖控制不佳，兼症可见神疲、乏力、气短懒言，伴有面色萎黄、四肢疲倦，舌色淡红，舌下脉络瘀紫。糖尿病发展由初期燥热阴虚阶段进一步加重，导致气阴更加虚损，故患者可见血管病变和神经损害发展加剧。患者内损日久，气血两伤，不能濡养肌肉，故肢体痿软无力。气虚则不能濡养机体，血痹不能濡养经络则伴麻木，故可见皮肤肢体麻木，气血两虚，肢体乏力萎软;元气不足，气血运行无力，淤血痹阻脉络，肢体经络不通，故见疼痛。治疗应以益气养血，和营通络为主，临床多选黄芪桂枝五物汤加味益气活血兼以和营通络。《金匮.血痹虚劳脉证并治》书“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹狀也，黄芪桂枝五物汤主之。”[8]

2.3 阳虚寒凝，血脉瘀阻型

糖尿病发展至中后期，患者体质较前两阶段进一步下降。患者生化检查血糖持续增高，伴有畏寒肢体麻木，皮肤如蚂蚁爬行，末端皮肤发凉，苍白，疼痛明显，夜间加重甚至难以入睡，白日可见神疲乏力，面色枯槁，舌色暗红发黑，舌下脉络瘀紫明显。此期糖尿病患者行神经血管检查，可明确严重的血管病变和神经病变。故中医辩证施治可采取温阳益气为主，选用乌头桂枝五物汤加黄芪，辅佐以当归，三七，鸡血藤等养血活血，行气通络。如舌下脉络瘀紫重者，则加水蛭虫加强通络祛瘀。糖尿病病程日久，气虚进一步加重，阴损及阳，元阳大亏，阳气难以温煦身体，机体内生寒凉，血脉寒凝阻滞加重，瘀血阻络加重，脉络不通，难以濡养四肢，故见肢体麻木、冷痛较前显著加重，治疗上除益气活血通络外，需重用乌头等大辛大热之药，温经助阳以散陈寒，以通脉止痛，才是取效关键[。

3 病案举例

病案1：吴某，男，61岁，因“发现血糖升高5年”于2008年7月30初诊。刻下见下肢麻木，乏力，小腿痒，发沉发重，不痛，牙龈肿，口腔溃疡时发，口干、汗多。生化检查提示糖化血红蛋白为6.5%，总胆固醇5.01mmol/l，甘油三酯2.45mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.95mmol/l。舌红瘦苔黄腻，舌底瘀，脉偏沉弦滑。中医辨证：中焦湿热郁滞，痰热内蕴，血脉瘀滞。小陷胸汤加味：黄连10g半夏10g瓜蒌实30g山楂30g泽泻30g莪术10g海藻30g红花10g水蛭虫10g赤芍20g黄芩10g当归30g玉米须30g丹参30g白癣皮30g。患者服上方2个月，下肢麻木已大为好转（70%），乏力、口干、身痒亦减轻，胃纳可，大便日1次，小便泡沫多，气味大，夜尿1次，但睡眠差。舌苔厚微黄燥，舌底瘀，脉偏沉。目前患者失眠突出，改拟交泰丸加味治疗失眠，兼顾血糖、血脂，血管硬化等。处方：黄连10g肉桂5g五味子10g龙骨30g生牡蛎30g红花10g丹参30g当归30g赤芍30g生大黄6g水蛭虫6g枣仁30g山楂30g，上方又连服1个月，患者未再诉下肢麻木，夜寐逐渐改善。复查血糖、血脂稳定在正常范围。

按：该病例综合舌脉症主要表现为痰热内盛，血脉瘀滞之象。黄老师临床施治以清热化痰为主，兼以活血化瘀，选用小陷胸汤加味。小陷胸汤以瓜蒌实清热化痰，黄连泻热降火。半夏与黄连合用，一辛一苦，辛开苦降。同时使用丹参、红花、赤芍等活血化瘀，热请痰化血行而诸症好转。后因失眠突出而改用交泰丸善后，诸症悉除[11]。

案例2：朱某，女，55岁，因“2型糖尿病6年”于2009年10月21日初诊。患者诉2003年因多饮、多食、多尿，消瘦，查空腹血糖15mmol/l，诊断为2型糖尿病，经西药治疗，现空腹血糖控制在5～8mmol/l。就诊时见：手足麻木发凉，双足趾针刺样疼痛，皮肤干痒、脱皮，时有口苦，口中异味，舌暗，苔薄黄，舌底瘀，脉弦滑偏细数。辨证：湿热中阻，血脉瘀滞。处方：葛根芩连汤加味：葛根30g黄连10g黄芩20g太子参20g花粉20g三七6g当归30g丹参30g水蛭虫10g桂枝10g。服上药1个月，双足趾针刺样疼痛好转50%，皮肤干痒好转，手足凉改善20%，二便调，舌淡暗，舌底瘀，脉细弦数。处方：葛根30g黄连10g黄芩20g花粉20g三七6g鸡血藤30g太子參20g桂枝12g当归30g丹参30g水蛭虫10g淮山药30g赤芍20g。服上药3个月，手麻木减轻，体重增加，皮肤瘙痒明显减轻。

按：该例患者主要表现为口苦、四肢麻木，伴有疼痛，舌色暗红苔薄黄，脉弦滑细数。黄老师认为乃湿热中阻，血脉瘀滞而酿成诸症，治以清热除湿兼以活血化瘀，选用葛根芩连汤加味。方中重用葛根既能解表清热，又能升发脾胃清扬;配伍苦寒之黄芩黄连，共清胃肠湿热。同时使用丹参、水蛭、田七等活血通络。诸药合用，热清湿去瘀除而诸症好转。

参考文献

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