锁骨钩钢板对肩关节功能的影响

吴明凡，江淮，陈学周，郑权，孙良业，谢威

(安徽医科大学附属六安医院骨科，安徽 六安 237000)

肩锁关节脱位是上肢外伤后常见的损伤。对于肩锁关节脱位Rookwood Ⅲ型及以上患者，目前建议手术治疗。锁骨钩钢板因与锁骨、肩关节的解剖结构相匹配，允许肩锁关节的微调节，在临床上得到广泛应用。但钩板植入后的并发症，如肩痛、肩部活动受限等也常见诸报道。本文回顾性分析我院2016年1月至2018年12月行锁骨钩钢板治疗的18例肩锁关节脱位患者，探讨钩板植入对肩关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄18周岁以上；(2)Rookwood Ⅲ型及Ⅲ型以上；(3)2周内新鲜损伤；(4)完整的影像学资料；(5)闭合性损伤。排除标准：(1)Rookwood Ⅰ型和Ⅱ型；(2)陈旧性损伤；(3)伴有同侧肩部其他部位骨折；(4)开放性损伤及伴随神经血管损伤；(5)骨质疏松患者。本研究共纳入18例，男10例，女8例；年龄34～67岁，平均年龄为(47.57±11.70)岁。致伤原因：运动伤3例，跌倒摔伤10例，交通事故伤4例，其他原因致伤1例。均为新鲜性损伤。受伤至手术时间5～11 d。根据Rockwood分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。

1.2 手术方式 颈丛神经阻滞麻醉下手术。仰卧位，患肩垫高。取锁骨远端横弧形切口，显露肩峰、锁骨远端及肩锁关节，清理破碎的关节盘，试行复位肩锁关节。选取合适大小的锁骨钩钢板并预弯，钩部插入肩锁关节后间隙并勾住肩峰，钢板与锁骨表面服帖，肩锁关节脱位自行复位，打入合适数量的螺钉固定，修复锁骨远端撕脱的肌肉组织，逐层缝合皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理 术后第1天开始肩关节小幅度前后摆动锻炼，被动活动肩关节，第2天患者在可耐受范围内健侧帮助患侧上举，休息或行走时上肢吊带悬吊固定。4周后鼓励肩关节全范围活动，直至活动度恢复正常，并逐渐恢复正常活动。所有患者均在12个月内取出内固定装置。

1.4 术后随访 肩关节功能评估采用Constant-Murley和加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节评分，分别评估钩板植入后4～12个月和钩板取出后6个月肩关节功能。肩关节前后位X线片测量肩锁关节间距(acromio-claviculardistance，ACD)及喙锁关节间距(coraco-claviculardistance，CCD)，评估钩板植入前后肩锁关节脱位复位情况，钩板取出后复位丢失情况，同时观察骨溶解及肩锁关节炎等情况(见图1)。

图1 ACD与CCD测量示意图

2 结 果

所有18例患者均在钩板植入后4～12个月和钩板取出后6个月采用Constant-Murley和UCLA肩关节评分标准评定肩关节功能(见表1～2)。钩板植入后4～12个月Constant-Murley肩功能评分为(77.33±5.32)分，钩板取出后6个月评分为(91.06±4.02)分，钩板植入和取出后Constant-Murley肩功能评分差异有统计学差异(P<0.05)。钩板植入后4～12个月UCLA肩功能评分为(20.39±3.30)分，钩板取出后6个月评分(30.89±2.25)分。钩板植入和取出后UCLA肩功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均未出现切口感染。所有患者在钩板植入前后、钩板取出前后均行肩部前后位X线片检查。钩板取出术后均未出现肩锁关节脱位复发(见表3)。钩板植入后10例患者影像学出现退行性改变，其中7例患者出现肩峰下骨溶解(38.8%)，3例出现肩锁关节骨关节炎(16.6%)；2例同时出现肩峰下骨溶解和肩锁关节骨关节炎(11.1%)。影像学出现退行性改变的患者Constant-Murley和UCLA肩关节评分均低于无退行性改变的患者(P<0.05，见表4)。

表1 钩板植入与取出后Constant-Murley评分比较分)

表2 钩板植入与取出后UCLA评分比较分)

表3 钩板植入前、植入后及取出后ACD及CCD比较

表4 钩板取出后6个月肩关节退变与功能评分相关性比较分)

典型病例为一50岁男性患者，因“摔伤致左肩肿痛活动受限5 h”入院，入院诊断：左侧肩锁关节脱位(Rookwood Ⅲ型)，入院第8天在颈丛神经阻滞麻醉下行左肩锁关节脱位切开复位钩板内固定术，术后切口愈合良好(见图2～5)。

3 讨 论

肩锁关节脱位是肩部一种常见的损伤，这种损伤的处理方式在不断发展，有文献报道的固定方式多达160多种[1]。按照内固定物是否经肩锁关节分为经关节固定和关节固定两大类。克氏针是最早的肩锁关节固定方式(1909年)，它固定可靠，且保留了肩关节功能，但由于内固定物的断裂和游走可能导致罕见且致命的并发症。针对经关节固定的弊病，许多学者研制了多种关节外固定方式，这些固定方式不影响肩峰下间隙和肩锁关节的活动，且固定牢固利于肩锁关节修复。Bosworth[2]于1940年最早使用喙锁螺钉治疗肩锁关节脱位，之后逐渐应用于临床，Bosworth螺钉属于刚性固定，内固定物折断风险较大，Bosworth建议8周取出内固定物，这需要在早期取出螺钉以防止断裂和再次发生脱位的风险之间保持良好的平衡。为避免刚性内固定断裂松动的风险，目前更多的研究着眼于喙锁间的弹性固定。Struhl等[3]首次报道了Undobutton双带袢钢板固定肩锁关节脱位，拉索固定的方式得以广泛应用。与Undobutton固定强度相当，操作更简便的Tightrope目前使用更为广泛。然而不论Undobutton还是Tightrope带袢钢板，均需要在锁骨及喙突上钻取骨道，双钢板的使用需要钻取更多的骨道，增加了骨道破裂的风险，且肩锁关节的微动，骨道与拉索间的切割不可避免，文献中有多例固定失效的报道[4]。

图2 术前X线片示左肩锁关节脱位，ACD及CCD明显增大 图3 钩板植入后肩锁关节脱位完全复位 图4 钩板植入术后10个月出现肩峰下骨溶解 图5 钩板取出后6个月出现肩锁关节骨关节炎

锁骨钩钢板是经关节固定的一种术式，利用钢板的杠杆作用维持关节复位，并非坚强的刚性固定，顺应肩锁关节的微动，极大的减少了内固定物折断的风险。不同于其他固定方式较高的失效率，锁骨钩钢板固定牢固，治疗效果确切[5]。本组研究中，对于Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型关节脱位，采用钩板治疗后，所有肩锁关节脱位均成功复位。钩板取出后ACD和CCD有少量增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。锁骨钩钢板最大的诟病是植入后发生相关并发症。肩痛和肩关节活动受限是常见的并发症，本组病例61.1%(11/18)的患者钩板植入后Constant-Murley肩功能评分低于80分，有3例患者肩痛剧烈，术后4个月左右取出钩板。锁骨钩钢板的原理为插入肩峰后下的钩和固定在锁骨远端的钢板形成杠杆，复位肩锁关节脱位。理论上，锁骨钩插入肩峰后下间隙，并不会损害肩袖或与肩峰直接接触。然而实际操作中钩端插入肩峰下间隙，可能会刺激或损伤肩峰下滑囊形成肩峰下滑囊炎，继而引起肩痛。Elmaraghy等[6]的活检研究表明，当使用钩板修复肩锁关节脱位时，钩很容易穿透肩峰下滑囊并接触如冈上肌肌肉肌腱套结构，并且在一些标本中，钩的梢端已达肩峰下表面。Lin等[7]通过肌肉骨骼超声证实锁骨钩板可引起肩峰下撞击和肩袖损伤。周宇等[8]研究认为肩峰指数及肩峰形态对于钩板植入后引起肩峰下撞击有一定的影响。Kumar等[9]的研究中，部分病例术后肩痛剧烈，其Constant-Murley评分仅为60分左右，12周即需取出内固定。部分患者没有明显的肩部疼痛，然而肩关节活动范围严重受限。有研究表明，如果上臂高度小于90°，锁骨对肩部的相对旋转较小；但是如果手臂抬高超过90°，锁骨的旋转就会变得很明显[10]。当钩与肩峰下表面紧密接触时，锁骨的旋转活动受限，是导致肩上抬受限的主要原因。当钩的末端与肩峰下骨面紧密接触时，还会引起肩峰下骨溶解。Huang等[11]研究结果中，应用钩板组发生肩峰下骨溶解率达37.5%。肩锁关节炎是另一个严重的并发症，虽然钩板并未直接穿过肩锁关节。本组病例钩板植入后共10例患者出现肩关节退变(肩峰下骨溶解和/或肩锁关节骨关节炎)，钩板取出后6个月肩关节功能评分，肩关节退变患者低于无退变患者(P<0.05)。

本组病例中，钩板植入后Constant-Murley评分仅仅为(77.33±5.32)分，UCLA评分为(20.39±3.30)分，钩板取出后两种评分分别达到(91.06±4.02)分和(30.89±2.25)分，钩板取出后83.3%(15/18)的患者Constant-Murley肩功能评分达到90分以上，大部分患者肩关节功能基本达到或接近术前水平。我们认为，锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的有效固定方式，对肩功能的影响，如肩痛、肩关节活动受限等并发症，在钩板取出后功能将明显改善。远期并发症如骨溶解、肩锁关节骨关节炎等，将对患者肩关节功能产生多大影响，我们会进一步随访研究。如何进一步优化钩板的设计是今后研究的重点。