血液透析中心应对新型冠状病毒疫情的院内感染防控策略优化及效果分析

钱慧雯，季 成，钱雪峰，季顺东，侯纯琦

（1.苏州大学附属第一医院呼吸与危重症学科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院医院感染管理处，江苏 苏州215006；3.苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液病协同创新中心，江苏 苏州215006；4.苏州大学附属第一医院血液透析中心，江苏 苏州 215006）

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（以下简称COVID-19）在武汉爆发，并逐步发展成为世界流行性疾病[1]。COVID-19潜伏期可达14 d，平均4～5 d，大部分患者仅出现发热、干咳、乏力等轻微症状，但15%～30%的患者会并发重症肺炎[2-3]。随后在患者的咽拭子标本中分离出病原体，其序列与SARS高度同源[4]，因此被命名为新型冠状病毒（SARS-CoV-2）。研究表明，新型冠状病毒可以通过飞沫、气溶胶以及密切接触在人与人之间传播[5-6]。疾病流行早期的研究显示，COVID-19的基本传染数（R0）估计为3.77（95%CI：3.51～4.05）。该病毒传染性强，人群普遍易感，而医院是一个患者汇集就医的特殊公共场所，如管理不善，极易造成爆发性传播。据报道，武汉大学中南医院1月1日—28日连续入院的138 例患者中，医务人员的比例高达29%[2]。2015年中东1 例输入性中东冠状病毒（MERS-CoV）感染患者，在韩国一家医院急诊室内造成82 人感染。而更令人担忧的是，COVID-19还存在一部分无症状感染者。血液透析患者是一类特殊的人群，他们年龄偏大，往往伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、肾病等，需要定期血液透析去除体内代谢产物、多余水分，这些血透患者一旦发生冠状病毒感染，较普通人群发生重症感染概率更高，死亡风险明显增加[7]。而国内各地透析中心空间相对狭窄，多人共用一个房间，床间距窄（苏州大学附属第一医院床间距≥0.8 m）。因此，在COVID-19流行期间，医疗单位制定相应的公共卫生措施，最大限度减少透析患者及相关人员新型冠状病毒传播的风险，意义重大。本文通过回顾苏州大学附属第一医院为防止新型冠状病毒在院内血透患者及相关人员中传播采取的系列措施，分析院感制度对疫情防控的影响，为卫生系统制定防控措施阻断类似传染性疾病在医疗场所特定人群中的传播提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 防控对象 新型冠状病毒疫情期间苏州大学附属第一医院血液透析中心所有的患者、陪护、医护人员和相关工作人员。

1.2 院感防控措施 2019年12月COVID-19爆发以后，苏州大学附属第一医院成立COVID-19领导小组，为防止输入性病例在院内造成爆发性传播，采取了一系列的院感防控措施并不断完善，包括采购充足的防护用品，对医院所有工作人员（包括医生、护士、护工、后勤人员等）进行疫情防控相关知识培训，设立院前发热预检制度，工作人员发热报告制度，落实工作人员外出请假制度，对去过疫区或者与疫区人员接触史的员工采取隔离制度，门急诊预检分诊制度，设置独立的发热门诊、相对独立的呼吸内科门诊（发热门诊区域与门急诊分开，设置独立的人员进出口，呼吸内科门诊区域与门诊分开，相对独立出入口），设置独立的新型冠状病毒感染病区，单间收治疑似患者（患者确诊后转至苏州市第五人民医院进一步治疗），加强对重点区域（如电梯间、诊室、病房）的消毒、通风，采用紫外线灯对空气消毒，含氯制剂、季铵盐类或醇类对物品表面进行消毒，地面消毒主要使用含氯制剂。对接触确诊或者疑似患者人员施行隔离措施，并分别成立发热门诊、新型冠状病毒感染病区医护小组，COVID-19专家研判小组，详挖流行病史，对疑似人员进行病毒核酸检测，为相关工作人员准备单人房间以便接触疑似、确诊患者后采取隔离措施，在疫情严重期间暂停口腔科、五官科等高危科室普通门诊工作，对易产生气溶胶的高危操作、择期手术术前常规开展病毒核酸检测，阴性方可进行相应操作、手术。疑似病例急诊手术、操作按确诊病例进行标准防护。新入院非疑似患者单间收治，及时完成胸部CT、C-反应蛋白、血常规、病毒核酸检测，排除新型冠状病毒感染后方可并入多人病房。对需要陪护的非新型冠状病毒感染的住院患者采取固定人员，健康筛选合格后实行一患一陪制度。

苏州大学附属第一医院血液透析中心共有透析床位87 张，长期透析患者300余人。针对血液透析这类定期流动性强的特殊人群，透析中心专门成立了COVID-19透析中心领导小组，规范了透析流程（图1），在全院感染防控措施基础上，制定了一些额外特别措施。

图1 定期血透患者就诊流程

1.2.1 医务工作人员的健康管理：(1)所有在岗工作人员，包括进修生、规培生、工勤人员等均需每日进行疫情防控流行病接触史健康打卡，对接触COVID-19疑似、确诊患者或有发热、呼吸道症状同时胸部CT考虑存在病毒性肺炎患者排除新型冠状病毒感染前的工作人员提供住宿，严格隔离，从而减少其他患者、工作人员的暴露风险。(2)总院透析中心设置工作区、缓冲区和清洁区。重启十梓街老院区透析中心，作为应急透析中心。(3)工作人员如果出现发热（＞37.3 ℃）或咳嗽等呼吸道症状，居家观察，必要时给予核酸检测，排除新型冠状病毒感染后方可上岗。

1.2.2 患者及陪同人员管理：(1)每次透析前对患者进行有效的分流和预审，以确定他们是否有感染新型冠状病毒的症状。包括测量体温，询问是否有流行病学接触史，无发热、无流行病史者实施手消毒后方可有序进入。2月1日防疫物资充沛后，进入透析室前对缺少医用外科口罩以上防护级别的患者分发一次性医用外科口罩，透析期间全程佩戴。在此之前，要求患者自备口罩，全程佩戴。(2)对患者和陪同人员进行新型冠状病毒疫情防控知识培训，采用一对一宣讲，网络补充，强调正确佩戴口罩、洗手、社交距离的重要性，避免去人多、封闭拥挤的公共场所，避免与疫区人员接触。保证充足的睡眠时间，适当锻炼，加强营养，到公共场所全程佩戴口罩，尽量私家车出行（如需司机接送，人员应当固定，严禁疫区回苏人员接送），身体条件允许的情况下可骑车出行或步行，如果必须坐公交、地铁，下车后洗手。(3)为合理分流，避免透析室及等候区拥挤，常规透析患者采取预约制度，分时段进入透析中心。发放透析证，注明时间、注意事项，严格按照班次时间前来透析。对个别提前到达的患者，统一安排在透析等候大厅，间隔1 m静坐等候。(4)透析室内实施无陪护制度，未经允许，家属严禁进入透析室，对极个别生活不能自理的患者，固定一位家属陪护，经审核无流行病学接触史，无呼吸道症状、发热的，发陪客证，凭陪客证按照规定时间进入血液透析室，陪同血透期间严禁外出。(5)特殊病人实行额外管理，对急诊室内滞留的患者，在急诊室内开辟独立透析房间专人负责。对疑似患者、新患者排除COVID-19前，常规透析患者并发呼吸道感染或发热期间同样实施专人单间管理。疑似病人收治新型冠状病毒感染病区，专职医护人员负责。对于外地来苏非疑似患者，统一安排在单间专人负责治疗，待隔离观察14 d后，排除COVID-19后方可允许到透析中心透析。排除COVID-19前，避免与门诊病人同时进出，减少健康人群暴露的风险。

1.2.3 应急预案：(1)长期血透的患者一旦接触疑似患者，无症状者按疑似病例隔离处理，进入单间专人安排血透，并至少进行2 次（第1天，第15天）新型冠状病毒核酸检测；出现症状或者接触确诊患者则转新型冠状病毒感染病区。(2)一旦确诊COVID-19，转入定点医疗机构进行治疗，配合疾控中心调查人员调查密切接触者。与患者同班次的透析患者以及与患者接触的医务人员等均属于密切接触者，需及时接受隔离、医学观察。密切接触的血透患者数量大于总接受透析人数的50%，就地隔离，设立专门透析通道；其他班次的非密切接触的血透患者安排至其他血透中心；密切接触的血透患者数量小于总接受透析人数的50%，则转至应急血透中心-苏州大学附属第一医院十梓街院区实施隔离血液透析治疗。(3)发生突发情况的血透中心进行严格终末期消毒，工作人员实施一级防护。

2 结果

新型冠状病毒疫情期间2020-1-10（苏州市第五人民医院收治第一例有武汉旅行史的确诊患者）至2020-3-10（苏州市卫生健康委疫情通报清零时间，不包括后续输入性病例）苏州市共确诊87 例。苏州大学附属第一医院共接诊10 例确诊患者（末次转院时间为2020-2-1），1 例疑似患者，其中首诊在急诊3 例，发热门诊7 例，未发生一例院内传播。2020-1-10至2020-2-15（按最后一例潜伏期14 d计算）期间苏州大学附属第一医院共接诊血液透析患者310 例，其中急诊患者13 例，外地返苏患者3 例，单间透析开设29 次。疫情期间发热患者2例，核酸检测均阴性。死亡2 例，1 例于2020年1月31日在家中出现低血糖昏迷，送急诊胸部CT显示两肺弥漫性渗出，新型冠状病毒核酸检测阴性（1次），2月1日死亡；另1 例于2020年2月8日死于糖尿病足坏疽。透析中心工作人员发热1 例，为上呼吸道感染，核酸检测阴性。急诊室工作人员肺炎1例，病毒核酸检测阴性（2 次）。抗生素治疗后病灶2 周内吸收，考虑细菌性肺炎。

3 讨论

截止2020年4月20日，WHO报告全球共确诊COVID-19病例2 314 621 例，死亡157 847 例，死亡率约6.8%[8]。鉴于该病毒的传染性强，危害大，WHO于2020年3月11日认定为全球大流行。在国内，COVID-19纳入乙类传染病，并按照甲类传染病管理。

COVID-19的传染源主要是新型冠状病毒感染者，也包括无症状感染者。无症状感染者无临床症状，但呼吸道等标本新型冠状病毒核酸检测或血清特异性IgM抗体检测阳性。无症状感染者是此次冠状病毒疫情的新特点之一，此前2003年国内SARS流行期间并未出现，往往难以发现，不能及时隔离，易造成社区聚集性传播。另外，有研究显示，处于潜伏期的患者也存在传染性[9]。这些均增加了本次疫情的防控难度。疫情发生后，一些意识薄弱的科室如脑外科，防控措施如不到位，则容易出现爆发性传播。一些合并COVID-19高死亡风险疾病患者所在的科室，如血液透析中心、血液科，则需要建立一整套更完善的制度体系来防范病毒传播，以降低院内感染和病死率的风险。

在新型冠状病毒疫情流行期间，医院工作人员和血透患者、家属都存在被感染的风险。透析患者是一类特殊的人群，需要定期到透析中心透析，以维持生命。大多数透析患者因过早失去劳动力，经济条件比较差，不能保证私家车接送，往往采用公共交通工具，接触人员多，因此无形间增加了感染的机率。透析中心内人员密集，多人共处一室同时血透，床间距窄（我院床间距≥0.8 m），一旦有感染患者或处于潜伏期的患者进入，则易成为院内爆发性传播，同时由于患者存在尿毒症等基础疾病，病死率高[10-11]。医务人员同样是冠状病毒感染的高危人群，缺乏有效防护将成为院内新的移动传染源。截止2020年2月初，我国CDC就报道了已有1 688 例医务人员感染[10]。因此，必须实施预防策略，保护易感人群、切断传播途径，最大限度减少新型冠状病毒在院内传播的风险。

疫情发生后我院依照“控制传染源、切断传播途径、保护易感人群”的原则制定了一系列院感防控措施。首先是识别潜在的感染者控制传染源。我院对发热患者、呼吸道感染患者、疫区人员分类管理，有效分流、隔离。透析中心在疫情期间依据患者是否有发热等新型冠状病毒感染的临床表现以及是否有流行病接触史对所有患者进行预审、分流，门急诊患者分开管理，长期透析患者实行就诊预约制度，从而避免人员聚集，减少了透析患者新型冠状病毒的暴露机会。对急诊患者、出现呼吸道症状的患者采取专人单间透析，在制度上防微杜渐，防止潜在的新型冠状病毒进入人员密集的透析中心。另外，针对可疑感染患者及确诊患者必须进行血透时或者发生院内工作人员感染时，我院血透中心也制定了一整套应急防疫预案，针对不同人群实施相应的隔离措施，严格控制传染源。

其次，加强对易感人群的保护。2020年1月31日因1 例定期透析患者并发肺部感染（白肺）后，我们意识到，疫情防控在抗疫物质保障的前提下，还应加强对透析患者的保护，因此在次日起我们要求患者佩戴医用外科口罩防护级别以上的口罩，对有困难的透析患者每次分发一次性医用外科口罩，以避免潜在的交叉感染。国家卫生健康委员会印发的新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南和预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南指出，正确佩戴口罩是预防呼吸道传染病的重要方式，可以降低新型冠状病毒感染的风险。除了工作人员，血透中心还针对患者及陪护人员进行健康教育，分发口罩和进行手消毒等措施，增强易感人群的自我防控意识。截止2020年3月10日（苏州市住院患者官方清零时间），苏州大学附属第一医院共首诊了10 例COVID-19患者，3 例患者在急诊首诊。急诊室内人流量大，平时人员拥挤，期间急诊室内进行血透患者13 例，透析患者透析时间长，存在与3 例患者密切接触的机会，由于采取单间专人透析，透析患者、家属均佩戴口罩，因此最大限度减少了病毒的暴露。

最后，多方面切断传播途径。目前认为，经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下亦存在气溶胶传播的可能[5,12]。新型冠状病毒的起源、毒力和传播尚不为人所知。在大流行期间，人际交往加剧、人群聚集会引起大流行暴发。新型冠状病毒传播是通过吸入或摄入病毒飞沫而发生的。因此，人类感染的主要来源是接触任何受污染的表面（病毒飞沫会传播1～2 m），或与被感染者的呼吸道飞沫（例如通过打喷嚏，咳嗽或身体）接触。 新型冠状病毒感染也可能因被病毒污染的手触摸鼻子，眼睛或嘴而发生。最近的一项研究[13]在武汉两家医院患者洗手间中确定了存在高浓度新型冠状病毒RNA的气溶胶，在容易聚集的公共区域中，病毒气溶胶的传播潜力应该引起足够的关注。因此，正确的手部卫生，使用个人防护设备和社交隔离的综合措施是非常重要的阻断新型冠状病毒传播的策略。针对新型冠状病毒的传播途径特点，血透中心在疫情发生后加强对重点区域（如电梯间、诊室、病房）进行消毒、通风。与其他已知的人类冠状病毒相比，新型冠状病毒在环境中更加稳定，室温条件下在房间干燥的表面上平均可以生存2～3 d，在粪便中可存活2～4 d。研究表明一些冠状病毒会被消毒剂在1 min内迅速破坏，例如0.5%的过氧化氢，0.1%次氯酸钠或62%～71%乙醇[14]。因此针对血透中心的综合消毒措施包括：使用紫外线进行空气消毒，使用含氯制剂、季胺盐或醇类进行表面消毒，地面可以采用含氯制剂消毒。

尽管接诊的COVID-19患者病例数不多，但对于一个平时门急诊量高达13 000 人，疫情春节期间每日门急诊量仍高达1 500 人，管理300多人定期血液透析的医疗单位而言，包括血透中心防控的“零”感染成果显示了防控措施的合理性和高效性。当然，疫情防控是一个社会系统工程，我院新型冠状病毒疫情院感防控的成功，得益于医院合理的院感防控措施，更离不开各级政府制定的公共卫生政策，也离不开社会所有人员主动参与，如保持社交距离，就诊时包括家属全程佩戴口罩，一人一诊的制度的遵守，一定程度上也避免了类似中东冠状病毒在韩国急诊室内的超级传播事件。

总之，为防止新型冠状病毒疫情在医疗单位内的传播，院感制度建设必不可少。我院及血透中心通过识别潜在的感染者，策略上预防为主，采取合理的措施就诊分流，分类管理患者，有效隔离了疑似、确诊患者，保护院内所有工作人员、患者及陪护人员，制定应急预案，加强重点区域、诊室的消毒、管理，在细节上落实“控制传染源、切断传播途径、保护易感人群”的传染病防治方法，成功防止了新型冠状病毒疫情在院内及透析人群中的传播，这为应对将来类似传染病的院感防控措施的建设提供了一定的参考价值。