超声内镜检查诊断乙型肝炎肝硬化患者食管胃底静脉曲张价值分析*

康 晓，俞 力，王 蕾，霍江波， 黄 莉

部分慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者可发展为肝硬化[1,2]。食管静脉曲张(esophageal varices， EV )和胃底静脉曲张(gastric fundus varices，GV )是乙型肝炎肝硬化患者常见的并发症，急性破裂出血是导致死亡的重要原因。早期诊断发现EV和GV对于改善乙型肝炎肝硬化患者临床结局至关重要[3]。既往常用的检测手段为常规胃镜检查，而超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)的出现为EV和GV等消化系统疾病的诊断开辟了一个全新的手段，国内外研究应用EUS检测EV和GV及其周围静脉曲张，发现其具有一定的临床价值[4,5]。本研究采用EUS检查乙型肝炎肝硬化患者，旨在分析EUS诊断EV和GV的价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月～2019年2月我院消化科就诊的乙型肝炎肝硬化患者89例，男性47例，女性42例；年龄范围在43～67岁，平均年龄为(53.3±6.6)岁。诊断符合2000年发布的《病毒性肝炎防治方案》和2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准。排除标准：①自身免疫性肝炎、酒精性肝硬化；②接受过肝移植者；③伴有肝癌或其他恶性肿瘤；④伴有精神性疾病、严重器质性病变、内分泌系统疾病；⑤伴有其他类型肝炎病毒感染、巨细胞病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染或单纯疱疹病毒感染；⑥存在肝肾综合征或II期以上肝性脑病。在乙型肝炎肝硬化患者中，Child A级22例，B级45例，C级22例。纳入人群签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 EUS检查方法 在检查前，禁食8～12 h。患者取左侧卧位，给予盐酸达克罗宁(扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20041523)8～10 ml，振摇，含于咽喉部。片刻后，慢慢吞下。使用Olympus Cv260sl型电子胃镜行食管和胃的常规检查，确定有无EV和GV。获得满意的胃镜资料后，使用Olympus GFuM200型超声内镜行EUS检查。首先，在超声微探头的顶端套上水囊，并将其从活检孔插入至食管腔内。然后，将食管腔内的空气抽吸干净，注入消气水约300～500 mL，消除食管内空气，以水作为声窗以改善超声显像。以环形扫描方式进行检查。从食管下段与胃连接处开始扫查，然后缓慢地向外边退边连续扫查食管各段，以获得食管胃底黏膜下静脉曲张的满意图像。采取直接测量法测量脾静脉和奇静脉直径，并做好准确的记录，所有数据测量3次，取平均值。

2 结果

2.1 EUS与普通内镜对肝硬化患者食管和胃底静脉曲张检出率比较 在乙型肝炎肝硬化患者，常规胃镜对EV检出率显著高于，而对GV检出率显著低于EUS检查(P<0.05，表1)。

表1 EUS与普通内镜对EV、GV检出率[n(%)]比较

与EUS比，①P<0.05

2.2 常规胃镜与EUS对不同肝功能分级的肝硬化患者静脉曲张检出率比较 在不同肝功能分级的乙型肝炎肝硬化患者，两种检查方法均显示Child C级患者EV和GV检出率均显著高于Child A级和B级患者(P<0.05)；EUS对EV检出率显著低于，而对GV检出率显著高于常规胃镜检查(P<0.05，表2)。

2.3 两种检查方法测量食管和胃底静脉直径比较 在乙型肝炎肝硬化患者，两种方法测量的食管和胃底静脉直径无统计学差异(P>0.05，表3)

表2 两种方法对不同肝功能分级的肝硬化患者静脉曲张检出率[n(%)]比较

与胃镜检查比，①P<0.05

表3 两种方法测量的食管和胃底静脉直径比较

3 讨论

肝硬化患者在失代偿期将表现为门脉高压症，导致EV和GV的出现。由于侧支循环的形成，内脏动脉血管扩张，门脉血流量增加，形成高动力循环。随着门脉压的逐渐增高，可引起EV和GV破裂出血，止血难度较大，首次出血病死率高达30%。在乙型肝炎肝硬化患者，EV和GV发生率可达18%，其中有5%～12%患者有出现破裂出血的风险。若诊治不及时，将严重威胁患者的生命安全[8-10]。虽然临床常规内镜检查可提供食管胃静脉曲张的黏膜表现，明确曲张静脉的条数和形态等，但观察范围局限于黏膜内和黏膜下血管，对于黏膜下层及其周围侧支静脉的判断不够准确，容易漏检曲张静脉[11]。本研究采用EUS检查乙型肝炎肝硬化患者，取得了较好的观察结果。

EUS检查是在内镜镜端安置微型高频超声探头，当插入内镜至消化道腔内后，既可进行实时超声扫描，又可通过内镜对消化道黏膜进行直接的观察，能够准确获得周围临近脏器的超声图像特征，观察消化道管壁的厚度、层次结构、血流量、流速、曲张静脉及其周围静脉的直径等消化道管腔的组织学表现[12,13]。本研究结果显示，在乙型肝炎肝硬化患者，常规胃镜对EV的检出率显著高于EUS检查，而对GV的检出率却低于EUS检查，说明EUS检查对GV的检出率较高，而常规内镜检出EV仍然较好，与有人采用彩色多普勒超声检查得到的乙型肝炎肝硬化患者出现EV和GV结果相似[14[11]]。一般认为，EV和GV可见于约50%肝硬化患者。EUS检查可在内镜检查的基础上，提供诸如内部解剖结构变化、粘膜血流的改变等更多细节信息，有助于提高肝硬化患者病程早期的诊断率[15]。 EUS检查既可检测普通内镜无法观察到的消化道壁内外血管影像，亦可观察常规胃镜下可窥及的EV和GV。食管外侧支静脉可分为与食管壁无明显分界、相邻于食管肌层表面的食管周围侧支静脉和与食管壁有明显的高回声分界、不与食管壁接触、位于食管肌层以外的食管旁侧支静脉，通过交通支与黏膜下层的食管曲张静脉相连[16]。既往众多研究指出，只有EUS才能观察到穿支静脉和侧支静脉，EUS还能观察到部分难以与胃黏膜皱襞区分膨隆不明显的胃曲张静脉和部分不易与黏膜下肿瘤鉴别的膨隆静脉[17,18]。由于肝硬化往往为CHB患者病情进展的后期，容易产生门静脉高压症，进而引起静脉曲张、脾肿大和腹水等，临床发现的静脉曲张发生率要显著高于CHB患者[19-21]。本研究采用EUS检查对EV的检出率稍差，可能与样本量较小有关，有待进一步大样本研究。

目前，众多学者认为食管黏膜下曲张静脉并非门腔分流的主要通道，而食管旁静脉为分流的主要部位，食管胃底黏膜下静脉曲张是食管胃底旁静脉高压导致穿通静脉扩张的结果。其中，脾静脉和奇静脉均为门静脉系统的重要属支，在EV和GV的发生和发展过程中发挥着重要作用。曲张静脉的直径大小是既往研究用来预测出血风险的重要指标，其直径越大，出血风险越高[22-25]。本研究结果显示，乙型肝炎肝硬化患者脾静脉直径、奇静脉远端直径、奇静脉近端直径均显著高于CHB组，提示前者不仅EV和GV发生率较高，且出血风险亦较大。考虑原因为肝硬化为CHB病情发展的严重阶段，其主要病理学表现为肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成，肝功能受到了严重的损害，进而出现明显的肝功能失代偿，容易产生门静脉高压，使得代谢功能紊乱、血流动力学改变，更易发生静脉曲张[26,27]。既往研究指出，EUS检查较常规胃镜检查在发现胃底静脉曲张方面，其诊断敏感度要高，可以检测到食管、胃底外周的曲张静脉，还可以观察到脾静脉、脾肾侧支血管、胃底外的脾门、奇静脉、胸导管、门静脉、胃左静脉、肠系膜静脉的扩张状态和连接壁内外曲张静脉的交通支等。EUS扫描观察可以发现食管胃底黏膜层和黏膜下层黏膜的直径不等、不规则或圆形的无回声结构，直径较粗的血管往往难以分清其层次，直径小的血管多位于黏膜层和黏膜下层，且内有血流信号，较易与其他病变区分，诊断准确率较高，有助于为临床早期干预提供依据[28]。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者存在上消化道出血的风险，常规胃镜是诊断消化道静脉曲张的金标准，但EUS检查可作为辅助手段应用于曲张静脉的检查，尤其在发现GV方面存在优势。内镜医生需要对EV和GV形成的病理生理学特性有充分的认识，早期发现静脉曲张并给予一级和二级预防，才会使患者获益。